Evaluación y registro preanestésico

Objetivos

Objetivo general

Estandarizar el procedimiento de valoración preanestésica, durante el proceso de programación de un procedimiento quirúrgico, garantizando un análisis individualizado de los riesgos perioperatorios de cada paciente, en búsqueda de mejorar la calidad, seguridad y bienestar, tanto para los usuarios como para las comunidades atendidos en las IPS, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud, a través de la implementación de protocolos basados en evidencia de alta calidad.

Objetivos específicos

• Reconocer la morbimortalidad perioperatoria, al identificar patologías preexistentes que permitan establecer el riesgo individual mediante evaluación de capacidad funcional, fragilidad y comorbilidades; así como, optimizar el estado preoperatorio del paciente mediante manejo médico o un planeamiento especifico del manejo anestésico o quirúrgico.

• Estandarizar la evaluación perioperatoria con el fin de realizar una óptima clasificación, al obtener toda la información clínica posible de manera clara y pertinente, basados en una valoración médica integral de los especialistas en anestesiología.

• Elegir de manera óptima el plan anestésico individualizado teniendo en cuenta las condiciones médicas, el tipo de cirugía, la capacidad funcional del paciente y, cuando sea apropiado, las preferencias del paciente mediante toma de decisiones compartida

• Determinar el nivel de complejidad de atención, acorde con las características clínicas del paciente y en relación con el procedimiento quirúrgico previsto

• Informar al paciente y su familia el riesgo individual estimado, las alternativas anestésicas, riesgos y posibles complicaciones inherentes de la practica anestésica, generando el correspondiente consentimiento informado como conclusión de la consulta

Alcance

Este protocolo aplica a los médicos generales, médicos especialistas quirúrgicos y en anestesiología, equipo de enfermería, personal de programación y preparación quirúrgica, que como parte de sus funciones intervienen y prestan sus servicios a los pacientes de las IPS en el proceso de programación y ejecución de procedimientos quirúrgicos con ámbito de aplicación: Cirugía electiva no cardíaca en adultos, procedimientos que requieren anestesia general, regional o sedación, evaluación preoperatoria ambulatoria y hospitalaria, poblaciones especiales: adultos mayores, obesidad, comorbilidades cardiovasculares

Términos y definiciones

• Anestesia: estado de inconsciencia, de carácter reversible, inducido mediante fármacos para poder llevar a cabo intervenciones quirúrgicas. (1)

• Anestesia general: Técnica que conduce a un estado reversible de inconsciencia que hace posible la realización de la cirugía sin dolor y en las mejores condiciones de relajación muscular. (1)

• Anestesia local: Técnica consistente en la inyección profunda, bajo la piel, de una solución de anestésico local que bloquea las terminaciones nerviosas periféricas de la zona. (1)

• Anestesia regional: Técnica anestésica aplicada a una determinada región del cuerpo que consiste en conseguir un bloqueo temporal de la transmisión nerviosa sensitiva y motora con fines quirúrgicos o analgésicos, mediante la inyección de un anestésico local. (1)

• Anestesia tópica: Técnica consistente en la aplicación directa de una solución de anestésico local sobre la piel, en forma de crema, o sobre las mucosas, en forma de gotas, instilación, con un hisopo impregnado en anestésico o sistemas pulverizadores. (1)

• Anestesiología: disciplina científica, rama de la medicina, que estudia los aspectos farmacológicos, fisiológicos y clínicos de la anestesia. (1)

• ASA: sigla que corresponde a la American Society of Anesthesiologists. Sociedad científica que establece estándares de práctica anestésica, incluyendo el sistema de clasificación del estado físico ASA (2)

• Consentimiento informado: Documento de conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. En caso de incapacidad o minoría de edad del paciente, pueden otorgar el consentimiento informado sus familiares más cercanos, representantes legales o tutores. (1)

• Complicación: es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. (3)

• Evento Adverso Cardiovascular Mayor (MACE): Incluye muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, paro cardíaco con reanimación exitosa, y accidente cerebrovascular (1).

• Fragilidad: Síndrome geriátrico caracterizado por disminución de la reserva fisiológica y vulnerabilidad aumentada a estresores, que predice morbilidad perioperatoria (2)

• Historia clínica: Conjunto de datos ordenados y sistematizados de un paciente. Es el elemento fundamental para la actividad del médico y se estructura en varios apartados. (1)

• Interconsulta: Reunión o comunicación entre dos o más médicos o especialistas para deliberar sobre aspectos del diagnóstico o tratamiento de una enfermedad. (1)

• METs (Metabolic Equivalents): Unidad de medida de la capacidad funcional. La capacidad de realizar ≥4 METs indica bajo riesgo cardiovascular y reduce la necesidad de pruebas cardíacas adicionales (1)

• Morbilidad: Número de personas afectadas por una enfermedad en una población durante un período de tiempo. Se mide a través de la incidencia o de la prevalencia. (1)

• Morbimortalidad: número de personas afectadas y fallecidas por una enfermedad determinada en una población durante un período determinado. (1)

• Mortalidad: número de muertes en una población y durante un período determinado. (1)

• NCEPOD: sigla que corresponde a National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (4)

• NSQIP: sigla que corresponde a la National Surgical Quality Improvement Program. Calculadora de riesgo quirúrgico del American College of Surgeons que estima múltiples resultados perioperatorios (1) (5)

• Paraclínico: Método diagnóstico que permite complementar la información aportada por la anamnesis y la exploración clínica. (1)

• RCRI (Revised Cardiac Risk Index): Índice validado de Lee que predice el riesgo de eventos cardíacos mayores perioperatorios basado en seis factores de riesgo independientes (1), (5)

• Términos de Clasificación de Evidencia

  • Clase de Recomendación:

    • Clase I: Beneficio >>> Riesgo. Procedimiento/tratamiento DEBE ser realizado/administrado.

    • Clase IIa: Beneficio >> Riesgo. Es RAZONABLE realizar el procedimiento/administrar el tratamiento.

    • Clase IIb: Beneficio e Riesgo. El procedimiento/tratamiento PUEDE ser considerado.

    • Clase III: Sin beneficio o daño. El procedimiento/tratamiento NO debe ser realizado (8).

  • Nivel de Evidencia:

    • Nivel A: Evidencia de alta calidad de múltiples estudios aleatorizados o meta- análisis.

    • Nivel B-R: Evidencia de calidad moderada de uno o más estudios aleatorizados.

    • Nivel B-NR: Evidencia de calidad moderada de estudios no aleatorizados bien diseñados.

    • Nivel C-LD: Evidencia limitada de estudios observacionales o registros.

• Valoración prequirúrgica: Estudio preoperatorio que se realiza una vez se indica una intervención quirúrgica, con el fin de hacer una valoración global del enfermo, establecer el plan preoperatorio más adecuado que permita minimizar los riesgos estimados, así como la verificación de cuidados postoperatorios especiales ante la presencia de alguna enfermedad asociada que pueda modificar el riesgo operatorio y postoperatorio. (1)

Responsables

• Médico general hospitalario y ayudantes de cirugía, médicos especialistas en anestesiología y médicos cirujanos (incluye todas las subespecialidades y especialidades quirúrgicas)

• Personal de programación y preparación quirúrgica, auxiliar de enfermería y Jefe de enfermería de los servicios quirúrgicos

Resultados esperados

• Garantizar estándares de documentación y la aplicación del protocolo de evaluación y registro preanestésico en las IPS, que permitan reducir el número de complicaciones prevenibles que pueden presentarse durante o posterior al procedimiento quirúrgico.

• Optimizar el tiempo de respuesta de las valoraciones prequirúrgicas solicitadas.

• Identificar de forma temprana los casos que requieren valoraciones adicionales y tratamiento integral por un equipo médico clínico con el fin de optimizar las condiciones del paciente antes del acto quirúrgico.

• Iniciar el proceso de referencia de manera oportuna y eficiente en los pacientes en los que se haya identificado un riesgo preoperatorio que supere el nivel de atención de la institución.

• Disminuir el número de cancelaciones quirúrgicas prevenibles asociadas a riesgos que no fueron identificados oportunamente.

• Propender por el uso racional y la optimización de recursos y materiales hospitalarios al determinar qué exámenes complementarios e interconsultas se requieren para las valoraciones adicionales de cada caso.

Materiales

• Historia clínica electrónica o Historia clínica manual (en caso de contingencia por daño en los sistemas)

• Formato de interconsulta sistematizado o Formato de interconsulta manual (en caso de contingencia)

• Registro de anestesia (físico y en sistema)

• Consultorio médico habilitado, formato de programación de acto quirúrgico

• Protocolo de referencia y contrarreferencia

Marco de referencia y evidencia científica

Este protocolo se fundamenta en las siguientes guías de práctica clínica basadas en evidencia, adaptadas por la IPS, ya que proporciona recomendaciones para la evaluación y manejo cardiovascular perioperatorio que incluye algoritmos actualizados para estratificación de riesgo, indicaciones de pruebas diagnósticas y manejo de medicamentos:

• 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery (8)

• 2022 ESC Guidelines on Cardiovascular Assessment and Management of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery (13)

Tareas

Tarea 1: Generación de una orden de procedimiento quirúrgico

Responsables: Médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad)

• Tratante explica al paciente el requerimiento de una intervención quirúrgica, posterior a explicación y aceptación por el paciente del procedimiento propuesto, se firma el consentimiento informado (ver protocolo de consentimiento informado). Además genera una orden de cirugía donde se debe especificar: La información básica del paciente y su identificación, el diagnóstico médico, el procedimiento quirúrgico por programar y la clasificación de la categoría de la intervención según la NCEPOD y solicita paraclínicos prequirúrgicos (Tarea 4.3)

• Se clasifica la categoría de la intervención según la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), (ver tabla No. 1) (4)

Tabla No: 1. Clasificación de la intervención NCEPOD (4)

Código	Categoría	Descripción	Objetivo de tiempo para el procedimiento	Momento esperado
1	Inmediata	Intervención inmediata para salvar la vida o un órgano. La continuación es simultánea con el tratamiento quirúrgico	Minutos después de que se decida planear el procedimiento	Realizar en la primera sala de cirugía disponible. Si es necesario, se deben posponer otros procedimientos con categorías ≥2	Intervención por ruptura de aneurisma de aorta
2	Urgente	Intervención para resolver condiciones de aparición aguda que pueden poner en peligro la vida, la integridad física o la supervivencia de órganos	Horas después de que se decida planear el procedimiento, una vez la reanimación inicial se ha completado	Se ejecuta dentro de una lista de urgencias, incluso durante la noche. Si es necesario, se deben posponer otros procedimientos con categorías ≥3	Apendicectomía
3	Prioritaria	Procedimiento para un paciente estable que requieren la intervención temprana para una condición que no es una amenaza inmediata a la vida, la integridad física o la supervivencia de un órgano	Días después de que se decida realizar el procedimiento	Se puede ejecutar dentro de un programa de cirugías prioritarias, durante la noche	Reducción y fijación de fractura cerrada
4	Electiva	Procedimiento programado	Planeado	Programación quirúrgica	Reemplazo articular primario

Fuente: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. www.ncepod.org.uk

Tarea 2: Programación de la consulta preanestésica (Pacientes ambulatorios)

Responsables: Personal de programación y preparación quirúrgica

• El personal de programación y preparación quirúrgica realiza la programación ambulatoria de la valoración preanestésica una vez haya recibido la orden de programación de cirugía y las autorizaciones respectivas.

• En caso de que se trate de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en pacientes que NO tienen enfermedades sistémicas severas y que requieren únicamente anestesia tópica o local, no se requerirá la valoración por preanestésica.

• Se contacta al paciente para informar el lugar, fecha, hora y nombre del especialista en anestesiología que va a llevar a cabo la valoración preanestésica.

Tarea 3: Solicitud de interconsulta preanestésica (para pacientes hospitalizados)

Responsables: médicos generales servicios hospitalización, médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad), enfermero jefe.

• En caso de que se trate de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en pacientes que requieren únicamente anestesia tópica o local, no se requerirá la valoración por preanestésica y no se debe solicitar interconsulta

• Para los pacientes que requieren procedimientos bajo sedación, bien sean procedimientos endoscópicos o toma de imágenes diagnósticas, se solicitará la valoración preanestésica.

• Para todo paciente hospitalizado a quien se va a realizar un procedimiento quirúrgico, se debe solicitar interconsulta por el servicio de anestesiología, especificando que se trata de una valoración preanestésica, informando al servicio a través del conducto establecido y clasificando la prioridad de la solicitud según las condiciones clínicas del paciente:

  • Urgente: solicitud de valoración inmediata dada la condición actual del paciente. Procedimiento se proyecta a realizar antes de 6 horas

  • Prioritaria: La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano. Por tanto, la respuesta a la interconsulta debe realizarse dentro de las siguientes 6 a 8 horas.

  • Habitual: la interconsulta puede ser respondida en lapso de 12 a 24 horas

Nota

En caso de una URGENCIA VITAL la valoración preanestésica se realizará en salas de cirugía para clasificación del riesgo y consentimiento informado (si aplica).

• El enfermero jefe o el medico hospitalario se comunica con el servicio de anestesiología indicando la necesidad de su valoración, enviando imagen con: Nombre del paciente. ubicación del paciente en la institución, hora de generación de la interconsulta, médico solicitante, las condiciones generales actuales del paciente, explicación referente a que el motivo de la interconsulta es una valoración preanestésica. Registrar en la historia clínica de enfermería la fecha y hora de la comunicación con el servicio y el nombre de la persona que recibió la información. Adicionalmente, el enfermero envía un correo a la jefatura de área de salas de cirugía quienes informarán a la jefatura de anestesiología.

Tarea 4: Realizar la valoración del paciente por parte del servicio de anestesiología Responsables: Médicos especialistas en anestesiología

• Idealmente, debe realizarse al menos 1 semana antes o hasta 24 horas previas al procedimiento quirúrgico programado de forma ambulatoria (NCEPOD 4). (5)

• El médico anestesiólogo acude a la valoración preanestésica en el lugar de estancia del paciente (hospitalizado) o se realiza en la consulta preanestésica programada en el centro médico (para los pacientes ambulatorios).

• El médico anestesiólogo debe realizar registro de la valoración preanestésica en el formato correspondiente, incluyendo específicamente:

  • El procedimiento quirúrgico a realizar

  • Historia médica completa

• Antecedentes Médicos: Patológicos, uso de medicamentos (prescritos, de venta libre, herbales, nutricionales, etc.), Alergias e intolerancias a medicamentos, LATEX y otras sustancias (especificando el tipo de reacción), procedimientos quirúrgicos previos, historia personal y familiar de complicaciones anestésicas, posibilidad de embarazo (mujeres en edad fértil) y planificación; tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustancias, identificación de factores de riesgo para infección del sitio quirúrgico (tabaquismo, diabetes, obesidad, desnutrición, enfermedades crónicas de la piel), Familiares como antecedente de Hipertermia Maligna.

• Revisión por sistemas: Estado nutricional, Estado cardiopulmonar, Clase funcional, Capacidad funcional (Escala DASI), sintomatología respiratoria activa, estado hemostático (historia personal y/o familiar de sangrado anormal), posibilidad de anemia sintomática

• Examen Físico: Registro de signos vitales: presión arterial, pulso (frecuencia y regularidad), frecuencia respiratoria, peso, talla e índice de masa corporal. Además del examen físico completo se requiere énfasis en evaluación de la vía aérea y auscultación cardiopulmonar.

• Paraclínicos: Registro de resultados con 6 meses de vigencia como máximo

• Análisis:

  • Establecer escalas de riesgo: Estado físico de ASA, Índice de fragilidad, Clasificación de la intervención (NCEPOD), STOP-BANG en Apnea del sueño

  • Estimar el Riesgo: Riesgo cardiovascular RCRI (A discreción del anestesiólogo puede adicionar NSQIP o AUB-HAS2), Riesgo de sangrado (Hemorragia a 30 días), Riesgo de Vía Aérea difícil, Riesgo de aspiración pulmonar, Riesgo de complicaciones pulmonares (ARISCAT), Riesgo de náuseas y vomito posoperatorio, Riesgo tromboembólico posoperatorio (CAPRINI y Estratificación específica por procedimiento de riesgo de tromboembolismo arterial –ATE– o tromboembolismo venoso –TEV–vs Riesgo hemorrágico a 30 días para decidir suspender ó bridging)

• Plan: Existen dos posibilidades

  • Acorde con la evaluación, solicitud de estudios complementarios o valoración por otras especialidades en casos de requerir concepto o compensación de enfermedades de base o referencia a otro nivel de complejidad

  • Autorizar procedimiento, generar recomendaciones de ayuno, recomendaciones de manejo de medicamentos de uso crónico, reserva de cuidados intensivos o hemoderivados, explicar riesgos y posibles complicaciones, técnicas anestésicas probables, espacio para aclarar dudas y diligenciamiento de consentimiento informado

Tarea 4.1: Determinar Capacidad Funcional con la Escala DASI (ver tabla No. 1)

Tabla No. 1: Estimación de la capacidad funcional (14)

#	Actividad	Valor Estimado
1	¿Puede Usted realizar sus actividades de autocuidado, tales como alimentarse, vestirse, bañarse, o usar el baño?	2,75
2	¿Puede Usted caminar dentro de su casa y alrededor de ésta?	1,75
3	¿Puede Usted caminar una o dos cuadras, sin pendiente?	2,75
4	¿Puede subir un tramo de escalones (ej: dos pisos de escaleras) sin detenerse?	5,50
5	¿Puede correr una pequeña distancia?	8,00
6	¿Puede realizar trabajos livianos en su casa tales como sacudir el polvo, o lavar platos?	2,70
7	¿Puede realizar trabajo moderado en su casa tal como pasar la aspiradora, barrer los pisos, o acarrear comestibles desde una tienda o mercado?	3,50
8	¿Puede realizar trabajo pesado en su casa tal como el fregado de piso, o levantar o desplazar muebles pesados?	8,00
9	¿Puede hacer trabajos en el jardín tales como rastrillar las hojas, desmalezar o empujar una cortadora de pasto?	4,50
10	¿Puede tener relaciones sexuales?	5,25
11	¿Puede participar en actividades recreacionales físicas de intensidad moderada como baile entretenido, zumba, jugar tenis (en dobles), jugar golf o lanzar pelotas?	6,00
12	¿Puede participar en deportes intensos (como natación, tenis individual, fútbol, baloncesto o esquí)?	7,50
PUNTAJE TOTAL SUMATORIO	DASI > 34: > 4 METS DASI 20 – 33: 3 – 4 METS DASI < 20: < 3 METS DASI < 10: < 2 METS	Cálculo VO2max = puntaje total DASI × 0.43 + 9.6 / METs = puntaje total DASI × 0.43 + 9.6 / 3.5

Fuente: Evaluación y Utilidad del Cuestionario DASI (Duke Activity Score Index)

Tarea 4.2: Evaluación de Vía Aérea

• Predictores de difícil ventilación con máscara facial:

  • Barba, ausencia de dientes, historia de ronquido o apnea obstructiva del sueño, protrusión mandibular limitada, distancia tiro-mentoniana disminuida, Mallampati 3–4, obesidad, antecedente de radiación en cuello, edad avanzada, género masculino.

• Predictores de difícil laringoscopia e intubación:

  • Apertura oral limitada, Mallampati 3–4, distancia tiro-mentoniana o esternomentoniana disminuida, protrusión mandibular limitada, arco dentario estrecho, limitación de la extensión de la cabeza o del cuello, cuello grueso, distensibilidad sub- mandibular disminuida (cicatrices, quemadura o radioterapia), historia previa de intubación difícil.

• Factores agravantes de impacto en el manejo de la vía aérea:

  • Riesgo aumentado de broncoaspiración, velocidad aumentada de desaturación y la tendencia al colapso de la vía aérea.

  • Poblaciones especiales: niños, embarazadas, obesos mórbidos, pacientes críticos o traumatizados.

  • Circunstancias logísticas adversas: falta de equipo, entrenamiento, personal de apoyo o locaciones remotas.

  • Predictores de difícil utilización de dispositivos supraglóticos o difícil acceso quiruúrgico a la vía aérea

• Predictores de difícil utilización de dispositivos supraglóticos de ventilación:

  • Apertura oral limitada, deformidad supra o extra-glótica (tumoral, hipertrofia amigdalina, radiación), patología glótica o sub- glótica, deformidad en flexión de columna cervical, obesidad, presión cricoidea, dentadura en mal estado, rotación intraoperatoria de la mesa quirúrgica, procedimientos en vía aérea o prolongados, género masculino.

• Predictores de difícil acceso quirúrgico a la vía aérea:

  • Cuello obeso o grueso, patología cervical anterior (tumoral, inflamatoria, irradiación), vía aérea desplazada, deformidad en flexión de columna cervical, edad < 8 años, género femenino.

Tabla No. 2: Tabla de predictores de Vía Aérea difícil o Ventilación difícil (12)

Categoría	Predictor	Hallazgo de Riesgo
Anatomía Facial / Cuello	Mallampati (Modificada)	Clase III o IV (no se ve paladar blando/úvula)
Anatomía Facial / Cuello	Distancia Tiromentoniana (Bellhouse&Dore)	< 6 cm (o 3 traveses de dedo)
Anatomía Facial / Cuello	Apertura Bucal (Distancia Interincisivos)	< 3-4 cm (o < 2 traveses de dedo)
Anatomía Facial / Cuello	Protrusión Mandibular	Clase B o C (incisivos inf. no pasan los sup.)
Anatomía Facial / Cuello	Distancia Esternomentoniana	< 12-13 cm
Anatomía Facial / Cuello	Movilidad Cervical (Patil Aldreti)	Extensión < 35° o limitación
Anatomía Facial / Cuello	Circunferencia Cuello	> 40-43 cm
Ventilación (OBESE)	Obesidad/IMC	IMC > 26-30 kg/m²
Ventilación (OBESE)	Barba	Presente
Ventilación (OBESE)	SAOS/Ronquido	Historia de apnea del sueño
Ventilación (OBESE)	Edad	> 55 años
Ventilación (OBESE)	Edentulismo	Falta de dientes
Historia/Otros	Antecedentes de VAD	Historia previa de intubación difícil
Historia/Otros	Test de la mordida	Clase II o III

Fuente: Update on difficult airway management

Tarea 4.3: Evaluación paraclínicos prequirúrgicos

• En caso de documentar hallazgos relevantes en la historia clínica o en el examen físico del paciente considere la solicitud de paraclínicos mediante la historia clínica electrónica.

• La decisión de solicitar paraclínicos es individualizada a cada caso, para confirmar un diagnóstico, determinar el estado de una patología coexistente o determinar el efecto terapéutico o los efectos secundarios de un medicamento, por tanto, aquellos que no se sustenten en hallazgos de la historia clínica o el examen físico no son costo-efectivos, no confieren protección medicolegal y en algunas ocasiones pueden llegar a ser peligrosos para los pacientes. (9)

• Utilice la herramienta de solicitud de exámenes paraclínicos en la evaluación preanestésica como una guía de los posibles exámenes complementarios a solicitar (ver tabla No. 2)

Tabla No. 3: Indicaciones de Pruebas Preoperatorias Basadas en Evidencia (8)(11)(13)

Prueba	Cirugía menor: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía menor: ASA ≥III (Alto riesgo)	Cirugía intermedia: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía intermedia: ASA ≥III (Alto riesgo)	Cirugía mayor: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía mayor: ASA ≥III (Alto riesgo)	Indicaciones clínicas adicionales (siempre solicitar)	Clase	Nivel	Fundamento guía (NICE / AHA-ACC / ESC)
Hemograma	No	Solo si anemia o sangrado	Si sangrado esperado	Sí	Sí	Sí	Anemia sospechada, cáncer, ERC, pérdida sanguínea >500 ml, neonatos en cirugía mayor	IIa	C-LD	NICE NG45 + Patient Blood Management ESC
Creatinina/Electrolitos	No	Comorbilidades	>65 años o HTA/DM	Sí	Según edad/comorbilidad	Sí	ERC, diuréticos, IECA/ARA-II, contraste IV, cirugía mayor	I	C-LD	ESC evaluación renal dirigida
Coagulación (PT/INR, aPTT)	No	No	No	No	No	No	Anticoagulación, hepatopatía, sangrado inexplicado, cirugía alto riesgo hemorrágico	I	C-LD	No screening rutinario (ASA/AHA/NICE)
Glicemia/HbA1c	No	Si diabetes	>45-50 años u obesidad	Sí	Según riesgo	Sí	Diabetes conocida/sospecha, corticoides, obesidad	I	C-LD	Control glucémico reduce complicaciones
Perfil hepático	No	Sí	No	Sí	No	Sí	Cirrosis, alcoholismo, cirugía hepatobiliar	—	—	Indicación clínica selectiva
Rx de Tórax	No	No	No	No	No	No	Síntomas cardiopulmonares agudos	IIa	B-R	ESC / AHA evaluación dirigida
Espirometría	No	No	No	No	No	No	Resección pulmonar	IIb	C-LD	ESC / AHA evaluación dirigida
Grupo sanguíneo/Reserva	No	No	Según riesgo	Según riesgo	Sí	Sí	Procedimientos con riesgo transfusional significativo	**	**	Patient Blood Management ESC - Programa de ahorro de sangre
BNP/NT-proBNP o Troponina	No	No	Considerar ≥65 o factores CV	Si es riesgo CV	Considerar ≥65 o factores CV	Sí	Cardiopatía conocida, DASI < 34, signos clínicos de falla cardíaca, RCRI ≥ 1 y resultados modificarían manejo	IIa	B-R	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Electrocardiograma	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Enfermedad CV conocida, enfermedad coronaria, arritmia, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad cardíaca estructural. Considerar ≥65 o factores CV: HTA - DM - Enfermedad coronaria - Obesidad	I	B-NR	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Carga Viral y recuento de CD4	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Antecedente de VIH en terapia antirretroviral	**	**	Indicación clínica selectiva
Perfil tiroideo TSH - T4L	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Antecedente hipotiroidismo	**	**	Indicación clínica selectiva
Ecocardiograma transtorácico	No	Si indicación	No	Si indicación	Si indicación	Si indicación	Enfermedad CV conocida o síntomas de deterioro, disnea nueva, hipertensión pulmonar sospechada, IC no diagnosticada, enfermedad cardíaca estructural / Soplo sugestivo de valvulopatía moderada-severa, antecedente quimioterapia? y resultados modificarían manejo	I	B-NR	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Ecocardiograma con estrés o Prueba de esfuerzo	No	No	No	Si indicación	Si indicación	Si indicación	Capacidad funcional pobre (DASI < 34) + RCRI ≥2 + cirugía alto riesgo. Cirugía de alto riesgo: < 4 MET y tener al menos un factor de riesgo clínico (enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio, disfunción renal o diabetes insulinodependiente)	IIb	B-R	Estratificación cardiovascular ESC/AHA

Fuente: Elaboración propia

Tarea 4.4: Determinar la mortalidad relacionada con el acto anestésico

• Utilice la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (ver tabla No. 3)

Tabla No. 4: Factores usados en la estratificación del riesgo cardiovascular - ASA-PS (2)(19)

Clasificación ASA - PS
ASA I – mortalidad perioperatoria 0 a 0.3 % - bajo riesgo anestésico basal Paciente sano: Sin alteración orgánica, fisiológica o psíquica. Un paciente en forma, no obeso, no fumador sin enfermedad subyacente y buena tolerancia al ejercicio. El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica.
ASA II – mortalidad perioperatoria 0.3 a 1.4 % - bajo riesgo anestésico basal Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología: • Paciente sin limitaciones funcionales • Tabaquismo activo, consumo social de alcohol • Enfermedad bien controlada: Hipertensión arterial, Asma bronquial, Anemia, Diabetes, obesidad con un IMC de 30-39, OSA leve/moderada con CPAP • El embarazo normal se clasifica mínimo ASA II (cambios fisiológicos significativos)
ASA III – mortalidad perioperatoria 1.8 – 5.4 % - riesgo intermedio / requiere optimización Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología que es grave pero no pone en peligro su vida, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. • Alguna limitación funcional debido a enfermedad(es) moderada/grave mal controlada - DM/HTA mal controladas - Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC) • Obesidad mórbida con IMC 40 o superior, Cirrosis compensada, hepatitis activa, dependencia alcohólica, OSA severa, Enfermedad renal en etapa terminal sometida a diálisis regular, Abuso de sustancias • Marcapasos implantado o antecedentes remotos de evento isquémico coronario o intracerebral (no en los últimos 3 meses) – Angina, FEVI moderadamente reducida, ICC NYHA II–III, ERC en diálisis, IAM/ACV/TEP >3 meses
ASA IV – mortalidad perioperatoria 7.8 – 25.9 % - alto riesgo / manejo avanzado. UCI probable Alteraciones sistémicas graves que “amenazan constantemente la vida” del paciente, no siempre corregible con la intervención. • Limitaciones funcionales sustanciales debido a enfermedades graves que amenazan la vida, como un evento isquémico coronario o intracerebral en los últimos 3 meses, isquemia activa, valvulopatía severa, FEVI severamente reducida, ICC NYHA IV, shock, sepsis, CID, SDRA, ERC sin diálisis regular, cirrosis descompensada, deterioro cognitivo severo, Coagulopatía en curso, Disfunción severa del órgano final (cardíaco, pulmonar, renal) • Angina inestable • Enfermedad respiratoria incapacitante • Insuficiencia hepatorrenal
ASA V – mortalidad perioperatoria 9.4 – 57.8 % Paciente en coma o moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida. • Aneurisma roto • Trauma multisistémico • Hemorragia intracraneal extensa con efecto de masa • Isquemia intestinal con falla multiorgánica
ASA VI – mortalidad perioperatoria 100 % Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se están adquiriendo para el trasplante en otro paciente

Fuente: Adaptado de la American Society of Anesthesiologists - ASA Physical Status Classification System - https:// www.asahq.org

Nota

En 1961 la American Society of Anesthesiologists (ASA) estableció una clasificación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la presencia de determinadas patologías.

Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto anestésico.

Nota

Si se trata de una urgencia se añade ‘U’ a la clase de riesgo.

Tarea 4.5: Determinar el índice de fragilidad (ver tabla No. 4)

• Es una herramienta de cribado preoperatorio rápida (5 ítems) para evaluar la fragilidad, predecir un riesgo 4 veces mayor de complicaciones postquirúrgicas en adultos mayores

Tabla No. 5: Estimación de Fragilidad con Cuestionario FRAIL (Auto-reporte) (15)

Componente	Ítem / Pregunta	Criterio (1 punto si cumple)
Fatiga	¿Se siente cansado?	Responde “Sí” a la fatiga durante la mayor parte del tiempo.
Resistencia	¿Es incapaz de subir un piso de escalera?	Dificultad para subir un piso de escaleras sin ayuda.
Aeróbica	¿Es incapaz de caminar una cuadra/manzana?	Dificultad para caminar una cuadra sin ayuda.
Illness (Enfermedades)	¿Tiene más de 5 enfermedades crónicas?	Padece más de 5 enfermedades (HTA, diabetes, cáncer, ICC, etc.).
Loss of Weight (Pérdida de peso)	¿Ha perdido más del 5% del peso en los últimos 6 meses?	Pérdida involuntaria del peso en los últimos 6 meses.
Puntuación		0: Robusto · 1–2: Prefrágil · >2: Frágil

Fuente: Índice de FRAIL como predictor de complicaciones postquirúrgicas en pacientes ancianos

Tarea 4.6: Determinar el riesgo quirúrgico estimado con base en la intervención a realizar

• Determine el riesgo quirúrgico con base en el tipo de cirugía o intervención programada (ver tabla No. 5 y No. 6)

Tabla No. 6: Estimación del riesgo quirúrgico acorde con el tipo de cirugía o intervención (6)

Riesgo mínimo (< 0 %) Sangrado < 100 ml	Riesgo hemorrágico bajo / moderado (0 – 2 %) Sangrado entre 100 – 1000 ml	Alto Riesgo Hemorrágico (> 2 %) Sangrado > 1000 ml
Procedimientos dermatológicos menores Cirugía de catarata Procedimientos odontológicos menores (extracciones simples, limpiezas, restauraciones) Implante de marcapasos o DAI Procedimientos diagnósticos sin biopsia	Artroscopia Biopsias cutáneas o ganglionares Cirugía mano/pie Coronariografía (radial menor riesgo) Endoscopia digestiva + biopsia, Colonoscopia ± biopsia, Broncoscopia ± biopsia Histerectomía abdominal Colecistectomía laparoscópica, esplenectomía, reparación de hernia hiatal, Herniorrafia Cirugía hemorroidal Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de seno Carótida (en pacientes asintomáticos) Reparación endovascular de aneurisma, Angioplastia arterial periférica Neurocirugía menor, Ginecológica menor, Ortopédica menor, Urológica menor, Intratorácica menor - Trasplante renal	Cirugía mayor con amplia lesión tisular Cirugía oncológica (pulmón, esófago, gástrica, colon, hepatobiliar, páncreas) Cirugía aórtica y vascular mayor Cirugía pancreática-duodenal – resección hepática Cirugía cardiaca, intracraneal o espinal Cirugía pancreática Revascularización abierta de miembros inferiores Resección intestinal PEG / CPRE Ortopedia mayor (reemplazos articulares) Cirugía torácica mayor Urológica/GI con anastomosis RTU próstata, resección vesical, ablación tumoral Nefrectomía/biopsia renal Esafogectomía Reparación de perforación intestinal Resección adrenal / Cistectomía total Trasplante hepático - pulmonar

Fuente: The surgical mortality probability model: derivation and validation of a simple risk prediction in rule for noncardiac surgery - Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Nota

la estimación del riesgo quirúrgico es una aproximación de riesgo de muerte cardiovascular e infarto cardiaco a 30 días que toma en cuenta solamente la intervención quirúrgica específica y resta importancia a las comorbilidades del paciente asociado al riesgo hemorrágico

Tarea 4.7: Determinar escala de riesgo en Apnea Obstructiva del sueño

• Escala superior a 3, solicitud de ecocardiograma transtorácico para descartar Hipertensión pulmonar mediante ecocardiograma previo a programación de procedimiento No Urgente. Si cuenta con CPAP, solicitar llevar a institución en ámbito ambulatorio

Tabla No. 7: Escala STOP-BANG (13)

STOP - BANG	SI	NO
¿Ronca usted fuerte (más fuerte que cuando habla o lo suficientemente fuerte como para ser escuchado a través de puertas cerradas)?	1	0
¿A menudo se siente cansado, fatigado o somnoliento durante el día?	1	0
¿Alguien le ha observado dejar de respirar mientras duerme?	1	0
¿Tiene usted o está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta?	1	0
¿IMC > 30 kg/m² (o 35 kg/m²)?	1	0
¿Tiene más de 50 años?	1	0
¿Circunferencia del cuello > 40 cm?	1	0
Género: ¿masculino?	1	0
PUNTUACIÓN
0-2: Riesgo bajo (4.1%)
3-4: Riesgo intermedio (13.8%)
5-8: Alto riesgo (30.1% a 94%)

Fuente: ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery

Tarea 4.8: Determinar el estado cardiovascular del paciente

• Determine la condición actual cardiovascular del paciente según la tabla de factores para la estratificación cardiovascular (ver tabla No. 8) (7)

Tabla No. 8: Factores usados en la estratificación del riesgo cardiovascular (8)

Modelo ACS - NSQIP: Estima la probabilidad de 19 complicaciones postoperatorias y mortalidad dentro de los 30 días	Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de Lee (RCRI): riesgo de complicaciones cardíacas mayores (MACE) en cirugía no cardíaca	AUB-HAS2 (muerte, infarto, ACV) en los 30 días posteriores a cirugías no cardíacas
Dependencia funcional Estado físico ASA Creatinina sérica > 1.5 mg/dL Edad Tipo de cirugía Herramienta de Colegio Americano de Cirujanos	Cirugía de alto riesgo Cardiopatía isquémica Antecedente de falla cardiaca congestiva Antecedente de enfermedad cerebrovascular Uso de insulina Creatinina sérica > 2.0 mg/dL 0 puntos (Clase I): Riesgo bajo (< 0.4% de MACE). 1 punto (Clase II): Riesgo bajo ($0.9% - 1.3 % de MACE). 2 puntos (Clase III): Riesgo moderado (4% - 7% de MACE). 3 puntos (Clase IV): Riesgo alto (>9 - 11% de MACE).	Historia de enfermedad Cardiovascular Síntomas de enfermedad cardiaca (Angina o disnea) Edad mayor de 75 años Anemia (Hemoglobina < 12gr/dL) Cirugía Vascular Cirugía de emergencia Riesgo bajo (0-1 pts): Baja probabilidad de eventos < 0.5-3% Riesgo intermedio (2-3 pts): Probabilidad moderada (aprox 3 – 10%) Riesgo Alto (>3pts): Alta probabilidad de eventos (>10%)

Fuente: Perioperative protocol Institute for Clinical Systems Improvement

Tarea 4.9: Determinar el riesgo tromboembólico posoperatorio

• Fundamental para decidir suspensión vs continuación, días de interrupción (DOAC/VKA), Necesidad de heparina puente (bridging):

• Alto TEV + bajo sangrado ’ considerar bridging

• Bajo TEV + alto sangrado ’ evitar bridging - suspender

• La escala Caprini es una herramienta validada para evaluar el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) en pacientes quirúrgicos y hospitalizados, asignando puntos según factores de riesgo (edad, tipo de cirugía, historial, etc.)

Tabla No. 9: Escala Caprini – ejemplos clave (13)

Puntuación	Criterios
1 punto	Edad 40-60, cirugía menor, varices, obesidad (IMC > 25), anticonceptivos, infecciones
2 puntos	Edad 60-74, cirugía mayor (>45 min), cirugía mayor, artroscopia, cirugía laparoscópica, encamamiento > 72h
3 puntos	Edad > 75, cáncer, cirugía ortopédica mayor, antecedentes de TEV, cáncer activo, Factor V Leiden, anticoagulante lúpico
5 puntos	Accidente cerebrovascular menor a 1 mes, cirugía de reemplazo articular (Artroplastia), trauma o lesión medular
PUNTUACIÓN	0–1 puntos (Riesgo muy bajo): Deambulación temprana 2 puntos (Riesgo bajo): Deambulación temprana, considerar profilaxis mecánica (dispositivo de compresión secuencial – DCS) 3–4 puntos (Riesgo moderado): Profilaxis farmacológica (heparina/HBPM) + opcionalmente mecánica. ≥5 puntos (Riesgo alto): Profilaxis farmacológica (HBPM) + mecánica, a menudo prolongada tras el alta

Fuente: 2022 ESC Guidelines

• Recomendaciones ISTH para estimar duración de suspensión de anticoagulantes

Tabla No. 10: Estratificación específica por procedimiento de riesgo de tromboembolismo arterial –ATE– o tromboembolismo venoso –TEV (19)

Categoría de riesgo	Válvula cardiaca mecánica	Fibrilación auricular	TEV
Alto (>10%/año ATE o >10%/mes TEV)	• Cualquier válvula mitral mecánica • Válvula “caged-ball” o disco basculante en posición mitral o aórtica • ACV/AIT < 3 meses	• CHA₂DS₂-VASc ≥ 7 • CHADS₂ 5–6 • ACV/AIT < 3 meses • Cardiopatía reumática	• TEV reciente (< 3 meses, especialmente 1 mes) • Trombofilia severa (déficit proteína C/S/antitrombina, FV Leiden homocigoto, mutación protrombina homocigota o combinada) • Anticuerpos antifosfolípidos • Filtro cava • Cáncer activo de alto riesgo
Moderado (4–10%/año ATE o 4–10%/mes TEV)	Válvula aórtica bivalva + factores mayores de ACV	• CHA₂DS₂-VASc 5–6 • CHADS₂ 3–4	• TEV en 3–12 meses • TEV recurrente • Trombofilia no severa (heterocigoto) • Cáncer activo o reciente
Bajo (< 4%/año ATE o < 2%/mes TEV)	• Válvula aórtica bivalva sin factores de riesgo	• CHA₂DS₂-VASc 1–4 • CHADS₂ 0–2 sin ACV/AIT previo	• TEV > 12 meses

Fuente: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Tabla No. 11: Cuadro de decisiones en caso de definir suspender terapia (19)

Grupo	Riesgo hemorrágico Bajo / moderado	Alto riesgo hemorrágico
Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán (inhibidores factor Xa - DOAC)	Suspender 1 días previo (2 a 3 vidas medias)	Suspender 2 días previo (4 a 5 vidas medias)
Dabigatrán (inhibidor trombina): ClCr ≥ 50 mL/min	Suspender 1 días previo	Suspender 2 días previo
Dabigatrán (inhibidor trombina): ClCr < 50 mL/min	Suspender 2 días previo	Suspender 4 días previo
Antagonista vitamina K (Warfarina): bridging solo si alto riesgo tromboembólico	Suspender 5 días previo, iniciar Heparina de bajo peso molecular 1mg/kg (o acorde a función renal), suspender 24 horas previo	Suspender 5 días previo, iniciar Heparina de bajo peso molecular 1mg/kg (o acorde a función renal), suspender 24 horas previo
ASA	Continuar	Individualizar
Clopidogrel	Suspender 5 días previo	Suspender 5 días previo
Ticagrelor	Suspender 3 a 5 días previo	Suspender 3 a 5 días previo
Prasugrel	Suspender 7 a 10 días previo	Suspender 7 a 10 días previo

Fuente: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Tarea 4.10: Determinar el riesgo de complicaciones pulmonares en perioperatorio

• Herramienta validada para predecir complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) - como insuficiencia respiratoria, neumonía, broncoespasmo y atelectasias— basándose en 7 factores

Tabla No. 12: Escala ARISCAT (8)

COMPONENTE	MEDIDA
Edad	≤50 (0), 51-80 (+3), >80 (+16).
SpO₂ Preoperatorio:	>96% (0), 91 – 95% (+8), ≤ 90% (+24).
Infección respiratoria en el último mes	No (0), Sí (+17).
Anemia Preoperatoria (Hb < 10 g/dL)	No (0), Sí (+11).
Incisión Quirúrgica	Periférica (0), Abdominal superior (+15), Intratorácica (+24).
Duración de la Cirugía	< 2 horas (0), 2-3 horas (+16), >3 horas (+23).
Procedimiento de Emergencia	No (0), Sí (+8).
PUNTUACIÓN	Bajo: < 26 pts Intermedio: 26 – 44 pts Alto >45 pts: Riesgo significativo de complicaciones graves, ventilación mecánica postoperatoria, aumentando la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

Fuente: Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery

Tarea 4.11: Solicitar interconsulta a otro servicio para lograr compensación de patologías Responsables: médicos especialistas en anestesiología, médicos generales, médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad)( Protocolo para solicitud de interconsultas.)

• En caso de que se identifiquen patologías que no se encuentren adecuadamente compensadas, y de que no se trate de un procedimiento de urgencia (NCEPOD 1 o 2), el médico anestesiólogo indicará el servicio al que se debe interconsultar para la compensación de las patologías.

• El médico general o el médico especialistas en cirugía solicita la interconsulta al servicio pertinente para la compensación de la condición previo a la realización del procedimiento quirúrgico.

Tarea 4.12: Definir la referencia de los pacientes a otra institución de mayor nivel de complejidad Responsables: médicos especialistas en anestesiología, médicos generales, médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad)

• El médico especialista en anestesiología determinar si se requiere la referencia del paciente a una institución de mayor nivel de complejidad.

• Los pacientes con ASA III con cirugía electiva no cardiaca deben ser referidos para su atención a tercer nivel.

• Los pacientes con ASA III y cirugía no cardiaca de urgencia deben contar con valoración preanestésica y de otro especialista que se relacione con su patología asociada.

• En caso de determinar que, con base en el riesgo quirúrgico estimado según la intervención a realizar, el estado cardiovascular del paciente, la mortalidad relacionada con el acto anestésico y el resultado de los paraclínicos preoperatorios, el paciente requiere la realización del procedimiento quirúrgico en una institución de mayor nivel de complejidad, el médico anestesiólogo informa a los médicos generales de piso y a los médicos especialistas en cirugía (tratantes) el requerimiento de referencia a otra institución.

• En caso de determinar que el paciente requiere la valoración por una especialidad médica con la que no se cuente en el servicio de hospitalización, el médico anestesiólogo informa a los médicos generales de piso y a los médicos especialistas en cirugía (tratantes) el requerimiento de referencia a otra institución.

Tarea 4.13: Aprobar el procedimiento quirúrgico

• Si a juico del médico especialista en anestesiología, las condiciones actuales del paciente son propicias para la realización del procedimiento quirúrgico en la institución se procederá a aprobar el procedimiento quirúrgico.

• En caso de pacientes ambulatorios, al final de la jornada de valoraciones preanestésica se informará al personal de programación y preparación quirúrgica, mediante el diligenciamiento del drive, cuáles pacientes fueron aprobados y cuáles deben ser revalorados con paraclínicos adicionales o conceptos de otros médicos especialistas con el fin de que se genere la programación respectiva de los pacientes.

• En caso de pacientes hospitalizados o en los servicios de urgencia, se informa al enfermero jefe del servicio en el que se encuentra el paciente la aprobación del procedimiento por parte del servicio de anestesiología y se enviará imagen a la coordinación administrativa, de documento de consentimiento informado diligenciado

• En caso de pacientes hospitalizados o en los servicios de urgencia, se informará al enfermero jefe de salas de cirugía la aprobación del procedimiento por parte del servicio de anestesiología para que se defina la fecha, hora y sala en la que se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico.

Tarea 4.13: Dejar las recomendaciones específicas para el manejo preoperatorio registradas en la historia clínica

• En caso de pacientes hospitalizados el médico anestesiólogo registra en la historia clínica electrónica las recomendaciones puntuales que se requieren previo al paso a salas de cirugía.

• En caso de pacientes ambulatorios, si se requieren indicaciones adicionales a las recomendaciones que se imparten por el personal de programación y preparación quirúrgica, se deben solicitar las valoraciones ambulatorias requeridas por los médicos especialistas pertinentes para que sean ellos quienes instruyan el manejo de dichas condiciones.

• Según el criterio del médico especialista en anestesiología, en caso de que se requiera el manejo del postoperatorio en la unidad de cuidado intensivo, se debe generar una interconsulta a la Unidad de Cuidados Intensivos especificando el requerimiento de la reserva de una cama para el periodo postoperatorio (Protocolo de solicitud de interconsultas) y en caso de reservas de hemoderivados generar la respectiva orden para la gestión anticipada.

Tarea 5: Recomendaciones generales

Se describen algunas recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con condiciones especiales, haciendo la salvedad de que, dependiendo de cada caso en particular, el anestesiólogo puede tomar decisiones clínicas diferentes si así lo considera pertinente:

Manejo de medicamentos de uso crónico

Tabla No. 12: Recomendaciones basadas en ESC/AHA (8) (13)

MEDICAMENTO	RECOMENDACIÓN	TIEMPO ANTES DE CIRUGÍA	CLASE	NIVEL
Warfarina	Suspender	5 días antes	I	B-R
DOACs	Suspender	24–96 h antes según TFG y riesgo	I	B-NR
Aspirina	Continuar (si alto riesgo CV); suspender 5 días previos si riesgo bajo	Según riesgo	IIa	B-R
HBPM	Suspender	12 h antes (dosis profiláctica); 24 h antes (dosis anticoagulante)	I	B-R
Heparina sódica	Suspender	4–6 h previas	I	B-R
TAPD (Aspirina + inhibidor del receptor P2Y12: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)	Continuar si stent reciente	Coordinar con cardiología; suspender 7 días previos si riesgo bajo	I	B-R
Betabloqueadores	Continuar	Mañana de cirugía	I	B-R
Estatinas	Continuar	Hasta el día de cirugía	I	B-R
IECA/ARA-II	Suspender (preferido)	Mañana de cirugía	IIa	B-NR
Diuréticos	Suspender	Mañana de cirugía	IIa	C-EO
Metformina	Suspender	Mañana de cirugía	IIa	C-LD
Sulfonilureas	Suspender	Mañana de cirugía	I	C-EO
Agonistas GLP-1 (Ozempic, Wegovy, Trulicity, exenatida, liraglutida, pramlintide)	Suspender	Dosis semanal: 1 semana previa; dosis diaria: el día previo	IIa	C-LD
Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina)	Suspender	3 días antes	IIa	C-LD
Inhibidores DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina)	Suspender	Día previo	IIa	C-LD
Insulina basal (glargina, detemir, degludec, NPH)	Ajustar dosis	Administrar 50–100 % de la dosis habitual	I	B-NR
Insulina prandial	Suspender	Durante el ayuno	I	B-NR
Corticosteroides	Continuar + dosis de estrés	Según cirugía	I	B-NR
Inmunomoduladores biológicos (anti-TNF, p. ej., adalimumab, infliximab, tocilizumab)	Suspender	2–4 semanas previas	I	B-NR
Anticonvulsivantes	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Anti-parkinsonianos	Continuar	Lo más cerca posible del procedimiento	I	C-EO
Broncodilatadores	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Levotiroxina	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Suplementos herbales	Suspender	1–2 semanas antes	IIa	C-EO

Fuente: Elaboración propia

Ayuno: Tiempo de ayuno prequirúrgico

Tabla No. 13: Recomendaciones basadas en ESC/AHA para disminuir riesgo de broncoaspiración (8) (13)

TIPO DE INGESTA	INTERVALO MÍNIMO DE AYUNO	CLASE	NIVEL
Líquidos claros	2 horas	I	B-R
Leche materna	4 horas	I	B-R
Fórmula infantil	6 horas	I	B-R
Leche no humana	6 horas	I	B-R
Comida ligera	6 horas	I	B-R
Comidas grasosas o fritas	8 horas	IIa	C-LD

Fuente: Elaboración propia

Recomendaciones específicas relacionadas con hemorragia:

• Los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K y que han de ser operados de urgencia, la inmediata inversión del efecto anticoagulante hace necesaria corrección de esta condición mediante la transfusión de plasma fresco congelado u otro concentrado de protrombina y la administración de dosis bajas intravenosas u orales de vitamina K.

• En pacientes con alto riesgo de tromboembolia y que sean usuarios de antagonistas de la vitamina K o nuevos anticoagulantes orales, se debe solicitar interconsulta con el servicio tratante (Medicina Interna, Cardiología, Hematología, Neurología) para determinar la necesidad de terapia puente.

• La cirugía electiva debe ser evitada por lo menos 6 semanas después de la implantación de un stent metálico y por lo menos un año después de la implantación de un stent medicado por alto riesgo de trombosis. (5)

• Si la cirugía no puede ser pospuesta durante los periodos de tiempo recomendados, la antiagregación plaquetaria dual debe continuarse en el perioperatorio a menos de que esté contraindicado (cirugía con alto riesgo de sangrado, cirugía intracraneal, etc.) (5)

• Si se considera necesario suspender clopidogrel / prasugrel / ticlopidina antes de la operación, la aspirina debe continuarse (si es posible) en el periodo perioperatorio para reducir el riesgo cardiaco. (5)

Recomendaciones relacionadas con la diabetes y el control glucémico

• Objetivo del control glucémico perioperatorio: Niveles de glucemia entre 100 y 180 mg/dl, niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7 - 8%. Los esquemas móviles de insulina en perioperatorio reservados para tratar la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus de difícil manejo. (5)

Recomendaciones relacionadas con enfermedad tiroidea

• Verificar un resultado de TSH y T4L que se encuentre en rango de normo suplementación. (5). En caso de requerir el ajuste, el paciente debe ser valorado por un especialista en Medicina Interna o en Endocrinología para lograr metas previo al procedimiento quirúrgico electivo.

Recomendaciones relacionadas a dispositivos cardiacos

Siempre garantizar telemetría de últimos 6 meses y concepto por electrofisiología para ajuste de terapia por parte de casa comercial al dispositivo previo a programación del procedimiento

Recomendaciones relacionadas a la hipertensión arterial

• Objetivo de Referencia: Los equipos de atención secundaria deben aceptar pacientes con PA clínica < 160/100 mmHg o PA domiciliaria < 155/95 mmHg medida en los últimos 12 meses (17)

• Criterio de aplazamiento de cirugía: La cirugía electiva debe posponerse si la Presión Arterial Sistólica es > 180 ó Presión Arterial Diastólica > 100 - 110mmHg (17)

Recomendaciones relacionados con la hipertermia maligna

• Se debe identificar a los pacientes con riesgo de hipertermia maligna con base en las siguientes condiciones: Antecedentes familiares de hipertermia maligna, antecedentes personales de mialgia intensa tras el ejercicio, trastornos o distrofias musculares

• Si se confirma o se sospecha que una persona es susceptible a la hipertermia maligna, se debe ACTIVAR protocolo de hipertermia maligna para planear la administración de una anestesia no estimuladora (barbitúricos, benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina, óxido nitroso y bloqueantes neuromusculares no despolarizantes) y la disponibilidad de DANTROLENE

Recomendaciones relacionados con alergia al Latex

• Se debe identificar a los pacientes con antecedente o sospecha de alergia al látex:

  • Reacciones inmediatas al contacto: Urticaria tras el contacto directo con guantes, globos, juguetes de goma, preservativos o materiales dentales.

  • Síntomas con material médico: Reacciones durante o después de intervenciones quirúrgicas, exploraciones ginecológicas o cuidados de enfermería.

  • Síndrome látex-fruta: Reacciones alérgicas al consumir ciertas frutas como plátano, aguacate, kiwi, castaña, papaya, higo, melón, mango, piña, melocotón, debido a reacciones cruzadas.

  • Profesiones de alto riesgo: Personal sanitario, trabajadores de la industria del caucho, peluqueros, manipuladores de alimentos.

  • Antecedentes quirúrgicos: Niños o adultos con múltiples cirugías, especialmente con espina bífida o malformaciones urogenitales.

• Si se confirma o se sospecha que una persona es susceptible, se debe ACTIVAR protocolo de alergia al látex

Cuidados especiales

• Se debe brindar información clara al paciente (y al familiar acompañante o representante legal) sobre el tipo de anestesia, la evolución y efectos esperados, así como de los posibles riesgos y complicaciones.

• Diligenciar y firmar el consentimiento informado una vez se ha corroborado que el paciente entiende la información suministrada y acepta las alternativas anestésicas posibles, las cuales pueden variar acorde con el criterio del anestesiólogo que realiza el procedimiento (ver protocolo de consentimiento informado)

Riesgos de procedimiento

• Identificación incorrecta de del riesgo quirúrgico estimado y estado cardiovascular del paciente según el tipo de intervención a realizar.

• Identificación incorrecta de la mortalidad estimada relacionada con el acto anestésico

• Realización de un procedimiento quirúrgico que, por las condiciones propias del paciente, se realice en una institución de nivel de complejidad inferior al requerido.

• Cancelación no programada del procedimiento por no cumplir con recomendaciones del protocolo.

Acciones correctivas

• Socializar y evaluar el protocolo de evaluación y registro preanestésico al personal de la IPS.

• Si el paciente o la familia no aceptan la realización del procedimiento, explicar nuevamente en que consiste y la importancia de su realización. Si a pesar de la instrucción la respuesta es negativa se debe obtener por escrito el rechazo de este, acorde con el Protocolo de disentimiento Informado.

• Asegurarse que el paciente y el acompañante o acudiente entienden claramente la preparación preoperatoria necesaria, principalmente en cuanto al ayuno y a la suspensión o no de medicamentos.

• Verificar que los paraclínicos disponibles y solicitados se encuentren en rangos de normalidad, demostrando un adecuado control de las condiciones crónicas y las patologías de los pacientes.

• La adecuada revisión de la historia clínica y la anamnesis orientada, pueden permitir la detección de patologías preexistentes en la mayoría de los casos evitando la solicitud de paraclínicos adicionales que no tengan pertinencia para cada caso en particular.

• Establecer una adecuada relación médico-paciente, que permita una adecuada comprensión del proceso anestésico-quirúrgico, disminuyendo la ansiedad que generan estos procedimientos y asegurarse que el paciente la entiende y la acepta.

• Realizar de forma adecuada el diligenciamiento del consentimiento informado.

• Identificar oportunamente los pacientes que pacientes requieren manejo perioperatorio intensivo.

• Toma de decisiones en cuanto a la técnica anestésica y cuidados perioperatorios.

• Decidir qué estudio y que interconsulta se requiere previo al procedimiento quirúrgico.

• Remitir a nivel de mayor complejidad cuando por las patologías asociadas presenta un riesgo quirúrgico elevado.

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