Evaluación y registro preanestésico

El presente Protocolo de Evaluación y Registro Preanestésico establece los lineamientos para la valoración preanestésica de los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos que requieran anestesia general, regional o sedación. Su finalidad es identificar oportunamente los riesgos anestésicos, optimizar las condiciones clínicas del paciente y contribuir a una atención segura y de calidad.

Este protocolo aplica a los médicos anestesiólogos, médicos generales, especialistas quirúrgicos, personal de enfermería y equipos de programación y preparación quirúrgica que participan en la atención perioperatoria en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Su ámbito de aplicación incluye la evaluación preanestésica ambulatoria y hospitalaria de pacientes adultos programados para procedimientos electivos no cardíacos, con especial consideración de poblaciones con mayor riesgo anestésico.

1. Generación de una orden de procedimiento quirúrgico

Responsables

• Médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad)

1. Explicar al paciente la necesidad de una intervención quirúrgica.

2. Obtener la aceptación del paciente y formalizar la firma del consentimiento informado.

   Ver Protocolo de Consentimiento Informado

3. Clasificar la categoría de la intervención según la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD).

   Clasificación NCEPOD

4. Generar la orden de cirugía, especificando la identificación e información básica del paciente, el diagnóstico médico, el procedimiento quirúrgico programado y la categoría de la intervención según la clasificación NCEPOD.

5. Solicitar los paraclínicos prequirúrgicos requeridos.

   Ver evaluación de paraclínicos prequirúrgicos

2. Programación de la consulta preanestésica (Pacientes ambulatorios)

Responsables

• Personal de programación y preparación quirúrgica

1. Programar la valoración preanestésica ambulatoria una vez recibida la orden de programación de cirugía y las autorizaciones correspondientes.

2. Verificar si el procedimiento corresponde a un procedimiento diagnóstico o terapéutico en un paciente sin enfermedades sistémicas severas y requiere únicamente anestesia tópica o local. En estos casos, no programar la valoración preanestésica.

3. Contactar al paciente para informar el lugar, la fecha, la hora y el nombre del especialista en anestesiología que realizará la valoración preanestésica.

3. Solicitud de interconsulta preanestésica (para pacientes hospitalizados)

Responsables

• Médicos generales de hospitalización.
• Médicos especialistas quirúrgicos.
• Enfermero jefe.

Procedimientos que no requieren valoración preanestésica

Cuando se trate de un procedimiento diagnóstico o terapéutico que requiera únicamente anestesia tópica o local, no se requiere valoración preanestésica ni debe solicitarse interconsulta al servicio de anestesiología.

Procedimientos bajo sedación

Para los pacientes que serán sometidos a procedimientos bajo sedación, incluidos los procedimientos endoscópicos y la toma de imágenes diagnósticas, se debe solicitar la valoración preanestésica.

Solicitud de interconsulta para pacientes hospitalizados

1. Solicitar la interconsulta al servicio de anestesiología para todo paciente hospitalizado que vaya a ser sometido a un procedimiento quirúrgico, indicando que corresponde a una valoración preanestésica y clasificando la prioridad de la solicitud de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente.

2. Comunicar al servicio de anestesiología la necesidad de la valoración preanestésica mediante el conducto institucional establecido, informando el nombre del paciente, la ubicación del paciente en la institución, la hora de generación de la interconsulta, el médico solicitante, las condiciones clínicas actuales y que el motivo de la interconsulta corresponde a una valoración preanestésica.

3. Registrar en la historia clínica de enfermería la fecha y hora de la comunicación con el servicio de anestesiología y el nombre de la persona que recibió la información.

4. Enviar un correo electrónico a la jefatura del área de salas de cirugía para informar la solicitud de valoración preanestésica, con el fin de que esta notifique a la jefatura del servicio de anestesiología.

Clasificación de la prioridad de la interconsulta

• Urgente: solicitud de valoración inmediata debido a la condición clínica actual del paciente. El procedimiento se proyecta realizar antes de 6 horas.
• Prioritaria: la condición clínica del paciente puede evolucionar rápidamente hacia un deterioro clínico, la muerte o incrementar el riesgo de pérdida de un órgano o un miembro. La interconsulta debe responderse dentro de las siguientes 6 a 8 horas.
• Habitual: la interconsulta puede responderse en un lapso de 12 a 24 horas.

Precaución

En caso de urgencia vital, la valoración preanestésica se realizará en salas de cirugía para la clasificación del riesgo anestésico y la obtención del consentimiento informado, cuando aplique.

4. Realizar la valoración preanestésica

Responsables

• Médicos especialistas en anestesiología.

Nota

Idealmente, la valoración preanestésica debe realizarse al menos una semana antes y hasta 24 horas previas al procedimiento quirúrgico programado de forma ambulatoria (NCEPOD 4).

1. Realizar la valoración preanestésica en la consulta programada para los pacientes ambulatorios o en el lugar de hospitalización para los pacientes hospitalizados.

2. Registrar la valoración preanestésica en el formato institucional correspondiente.

3. Definir el plan anestésico de acuerdo con los hallazgos de la valoración.

Componentes mínimos de la valoración preanestésica

El registro de la valoración preanestésica debe incluir como mínimo:

• Procedimiento quirúrgico: procedimiento quirúrgico programado.

• Historia médica completa, incluyendo:

  • Antecedentes patológicos.
  • Uso de medicamentos (prescritos, de venta libre, herbales, suplementos nutricionales, entre otros).
  • Alergias e intolerancias a medicamentos, látex y otras sustancias, especificando el tipo de reacción.
  • Procedimientos quirúrgicos previos.
  • Antecedentes personales y familiares de complicaciones anestésicas, incluida hipertermia maligna.
  • Posibilidad de embarazo y planificación, en mujeres en edad fértil.
  • Tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustancias.
  • Factores de riesgo para infección del sitio quirúrgico (tabaquismo, diabetes, obesidad, desnutrición y enfermedades crónicas de la piel).

• Revisión por sistemas, incluyendo:

  • Estado nutricional.
  • Estado cardiopulmonar.
  • Clase funcional.
  • Capacidad funcional (escala DASI).
    Ver escala DASI
  • Sintomatología respiratoria activa.
  • Estado hemostático (antecedentes personales o familiares de sangrado anormal).
  • Posibilidad de anemia sintomática.

• Examen físico, incluyendo:

  • Signos vitales: presión arterial, frecuencia y regularidad del pulso, frecuencia respiratoria, peso, talla e índice de masa corporal.
  • Examen físico completo, con énfasis en la evaluación de la vía aérea y la auscultación cardiopulmonar.
    Ver evaluación de la vía aérea

• Paraclínicos: registrar los resultados disponibles de acuerdo con la pertinencia clínica y la vigencia definida por el protocolo institucional, considerando como referencia una vigencia máxima de seis meses cuando aplique.

  Ver evaluación de paraclínicos prequirúrgicos

• Análisis del riesgo, incluyendo:

  • Estado físico ASA.
    Ver Clasificación de estado físico ASA
  • Índice de fragilidad.
    Ver índice de fragilidad
  • Clasificación de la intervención (NCEPOD).
    Ver clasificación NCEPOD
  • Escala STOP-BANG para apnea obstructiva del sueño.
    Ver escala STOP-BANG
  • Riesgo cardiovascular (RCRI; opcionalmente NSQIP o AUB-HAS2, a criterio del anestesiólogo).
    Ver estratificación del riesgo cardiovascular
  • Riesgo de sangrado.
    Ver riesgo quirúrgico por sangrado
  • Riesgo de vía aérea difícil.
  • Riesgo de aspiración pulmonar.
  • Riesgo de complicaciones pulmonares (ARISCAT).
    Ver escala ARISCAT
  • Riesgo de náuseas y vómito posoperatorios.
  • Riesgo tromboembólico posoperatorio (CAPRINI y la estratificación específica por procedimiento para tromboembolismo arterial o venoso frente al riesgo hemorrágico, según corresponda).
    Ver clasificación de riesgo tromboembólico

Plan anestésico

De acuerdo con los hallazgos de la valoración preanestésica, definir el plan correspondiente:

• Solicitar estudios complementarios, valoración por otras especialidades para concepto o compensación de enfermedades de base, o referencia a otro nivel de complejidad cuando se requiera.

• Autorizar el procedimiento quirúrgico, generar recomendaciones de ayuno, definir el manejo de medicamentos de uso crónico, establecer la necesidad de reserva de cuidados intensivos o hemoderivados, explicar los riesgos y posibles complicaciones, informar las técnicas anestésicas probables, resolver dudas y diligenciar el consentimiento informado.

5. Solicitar interconsulta a otro servicio para lograr compensación de patologías

Responsables

• Médicos especialistas en anestesiología
• Médicos generales
• Médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad)

1. Identificar las patologías no compensadas que puedan incrementar el riesgo perioperatorio durante la valoración preanestésica.

2. Definir el servicio requerido para la valoración y compensación de la patología identificada, por parte del médico especialista en anestesiología, excepto en procedimientos de urgencia clasificados como NCEPOD 1 o 2.

3. Solicitar la interconsulta al servicio correspondiente para la compensación de la condición clínica antes de la realización del procedimiento quirúrgico.

   Ver protocolo de solicitud de interconsultas

6. Definir la referencia de los pacientes a otra institución de mayor nivel de complejidad

Responsables

• Médicos especialistas en anestesiología.
• Médicos generales.
• Médicos especialistas en cirugía (de cualquier especialidad).

1. Evaluar la necesidad de referencia del paciente a una institución de mayor nivel de complejidad, considerando el riesgo quirúrgico estimado según la intervención, el estado cardiovascular del paciente, la clasificación ASA, los resultados de los paraclínicos preoperatorios y la disponibilidad de servicios requeridos.

2. Definir la necesidad de referencia por parte del médico especialista en anestesiología cuando las condiciones clínicas del paciente excedan la capacidad resolutiva de la institución o requieran valoración por una especialidad no disponible.

3. Informar al médico general de piso y al médico especialista en cirugía tratante la necesidad de referencia a otra institución para garantizar la continuidad del manejo.

Nota

Los pacientes con ASA III sometidos a cirugía electiva no cardiaca deben ser considerados para atención en una institución de tercer nivel de complejidad, de acuerdo con la capacidad resolutiva institucional y las condiciones clínicas del paciente.

Nota

Los pacientes con ASA III sometidos a cirugía no cardiaca de urgencia deben contar con valoración preanestésica y valoración por el especialista relacionado con la patología asociada, cuando aplique.

7. Emitir concepto anestésico para la realización del procedimiento quirúrgico

1. Determinar la aptitud del paciente para la realización del procedimiento quirúrgico en la institución, de acuerdo con los hallazgos de la valoración preanestésica y el análisis del riesgo perioperatorio.

2. Registrar e informar la aprobación del procedimiento quirúrgico al personal de programación y preparación quirúrgica para los pacientes ambulatorios, indicando los pacientes aprobados y aquellos que requieren revaloración, estudios adicionales o conceptos de otras especialidades.

3. Informar al enfermero jefe del servicio donde se encuentra el paciente hospitalizado o en urgencias la aprobación del procedimiento por parte del servicio de anestesiología y enviar a la coordinación administrativa la evidencia del consentimiento informado diligenciado.

4. Informar al enfermero jefe de salas de cirugía la aprobación del procedimiento para la definición de fecha, hora y sala quirúrgica correspondiente.

8. Registrar recomendaciones específicas para el manejo preoperatorio

Responsables

• Médicos especialistas en anestesiología.

1. Registrar en la historia clínica electrónica las recomendaciones específicas requeridas antes del traslado a salas de cirugía, de acuerdo con los hallazgos de la valoración preanestésica y el plan anestésico definido.

2. Gestionar las indicaciones adicionales requeridas para pacientes ambulatorios cuando se identifiquen condiciones que requieran manejo por otras especialidades antes del procedimiento quirúrgico.

3. Solicitar la reserva de cama en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando, según criterio del médico especialista en anestesiología, se prevea la necesidad de manejo postoperatorio en dicha unidad.

4. Generar las órdenes necesarias para la reserva anticipada de hemoderivados cuando el riesgo del procedimiento o las condiciones clínicas del paciente lo requieran.

Recomendaciones generales

Se describen algunas recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con condiciones especiales, haciendo la salvedad de que, dependiendo de cada caso en particular, el anestesiólogo puede tomar decisiones clínicas diferentes si así lo considera pertinente:

Manejo de medicamentos de uso crónico

Tabla No. 12: Recomendaciones basadas en ESC/AHA (8) (13)

MEDICAMENTO	RECOMENDACIÓN	TIEMPO ANTES DE CIRUGÍA	CLASE	NIVEL
Warfarina	Suspender	5 días antes	I	B-R
DOACs	Suspender	24–96 h antes según TFG y riesgo	I	B-NR
Aspirina	Continuar (si alto riesgo CV); suspender 5 días previos si riesgo bajo	Según riesgo	IIa	B-R
HBPM	Suspender	12 h antes (dosis profiláctica); 24 h antes (dosis anticoagulante)	I	B-R
Heparina sódica	Suspender	4–6 h previas	I	B-R
TAPD (Aspirina + inhibidor del receptor P2Y12: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)	Continuar si stent reciente	Coordinar con cardiología; suspender 7 días previos si riesgo bajo	I	B-R
Betabloqueadores	Continuar	Mañana de cirugía	I	B-R
Estatinas	Continuar	Hasta el día de cirugía	I	B-R
IECA/ARA-II	Suspender (preferido)	Mañana de cirugía	IIa	B-NR
Diuréticos	Suspender	Mañana de cirugía	IIa	C-EO
Metformina	Suspender	Mañana de cirugía	IIa	C-LD
Sulfonilureas	Suspender	Mañana de cirugía	I	C-EO
Agonistas GLP-1 (Ozempic, Wegovy, Trulicity, exenatida, liraglutida, pramlintide)	Suspender	Dosis semanal: 1 semana previa; dosis diaria: el día previo	IIa	C-LD
Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina)	Suspender	3 días antes	IIa	C-LD
Inhibidores DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina)	Suspender	Día previo	IIa	C-LD
Insulina basal (glargina, detemir, degludec, NPH)	Ajustar dosis	Administrar 50–100 % de la dosis habitual	I	B-NR
Insulina prandial	Suspender	Durante el ayuno	I	B-NR
Corticosteroides	Continuar + dosis de estrés	Según cirugía	I	B-NR
Inmunomoduladores biológicos (anti-TNF, p. ej., adalimumab, infliximab, tocilizumab)	Suspender	2–4 semanas previas	I	B-NR
Anticonvulsivantes	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Anti-parkinsonianos	Continuar	Lo más cerca posible del procedimiento	I	C-EO
Broncodilatadores	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Levotiroxina	Continuar	Mañana de cirugía	I	C-EO
Suplementos herbales	Suspender	1–2 semanas antes	IIa	C-EO

Fuente: Elaboración propia

Ayuno: Tiempo de ayuno prequirúrgico

Tabla No. 13: Recomendaciones basadas en ESC/AHA para disminuir riesgo de broncoaspiración (8) (13)

TIPO DE INGESTA	INTERVALO MÍNIMO DE AYUNO	CLASE	NIVEL
Líquidos claros	2 horas	I	B-R
Leche materna	4 horas	I	B-R
Fórmula infantil	6 horas	I	B-R
Leche no humana	6 horas	I	B-R
Comida ligera	6 horas	I	B-R
Comidas grasosas o fritas	8 horas	IIa	C-LD

Fuente: Elaboración propia

Recomendaciones específicas relacionadas con hemorragia:

• Los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K y que han de ser operados de urgencia, la inmediata inversión del efecto anticoagulante hace necesaria corrección de esta condición mediante la transfusión de plasma fresco congelado u otro concentrado de protrombina y la administración de dosis bajas intravenosas u orales de vitamina K.

• En pacientes con alto riesgo de tromboembolia y que sean usuarios de antagonistas de la vitamina K o nuevos anticoagulantes orales, se debe solicitar interconsulta con el servicio tratante (Medicina Interna, Cardiología, Hematología, Neurología) para determinar la necesidad de terapia puente.

• La cirugía electiva debe ser evitada por lo menos 6 semanas después de la implantación de un stent metálico y por lo menos un año después de la implantación de un stent medicado por alto riesgo de trombosis. (5)

• Si la cirugía no puede ser pospuesta durante los periodos de tiempo recomendados, la antiagregación plaquetaria dual debe continuarse en el perioperatorio a menos de que esté contraindicado (cirugía con alto riesgo de sangrado, cirugía intracraneal, etc.) (5)

• Si se considera necesario suspender clopidogrel / prasugrel / ticlopidina antes de la operación, la aspirina debe continuarse (si es posible) en el periodo perioperatorio para reducir el riesgo cardiaco. (5)

Recomendaciones relacionadas con la diabetes y el control glucémico

• Objetivo del control glucémico perioperatorio: Niveles de glucemia entre 100 y 180 mg/dl, niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7 - 8%. Los esquemas móviles de insulina en perioperatorio reservados para tratar la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus de difícil manejo. (5)

Recomendaciones relacionadas con enfermedad tiroidea

• Verificar un resultado de TSH y T4L que se encuentre en rango de normo suplementación. (5). En caso de requerir el ajuste, el paciente debe ser valorado por un especialista en Medicina Interna o en Endocrinología para lograr metas previo al procedimiento quirúrgico electivo.

Recomendaciones relacionadas a dispositivos cardiacos

Siempre garantizar telemetría de últimos 6 meses y concepto por electrofisiología para ajuste de terapia por parte de casa comercial al dispositivo previo a programación del procedimiento

Recomendaciones relacionadas a la hipertensión arterial

• Objetivo de Referencia: Los equipos de atención secundaria deben aceptar pacientes con PA clínica < 160/100 mmHg o PA domiciliaria < 155/95 mmHg medida en los últimos 12 meses (17)

• Criterio de aplazamiento de cirugía: La cirugía electiva debe posponerse si la Presión Arterial Sistólica es > 180 ó Presión Arterial Diastólica > 100 - 110mmHg (17)

Recomendaciones relacionados con la hipertermia maligna

• Se debe identificar a los pacientes con riesgo de hipertermia maligna con base en las siguientes condiciones: Antecedentes familiares de hipertermia maligna, antecedentes personales de mialgia intensa tras el ejercicio, trastornos o distrofias musculares

• Si se confirma o se sospecha que una persona es susceptible a la hipertermia maligna, se debe ACTIVAR protocolo de hipertermia maligna para planear la administración de una anestesia no estimuladora (barbitúricos, benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina, óxido nitroso y bloqueantes neuromusculares no despolarizantes) y la disponibilidad de DANTROLENE.

  Ver protocolo de hipertermia maligna

Recomendaciones relacionados con alergia al Latex

• Se debe identificar a los pacientes con antecedente o sospecha de alergia al látex:

  • Reacciones inmediatas al contacto: Urticaria tras el contacto directo con guantes, globos, juguetes de goma, preservativos o materiales dentales.

  • Síntomas con material médico: Reacciones durante o después de intervenciones quirúrgicas, exploraciones ginecológicas o cuidados de enfermería.

  • Síndrome látex-fruta: Reacciones alérgicas al consumir ciertas frutas como plátano, aguacate, kiwi, castaña, papaya, higo, melón, mango, piña, melocotón, debido a reacciones cruzadas.

  • Profesiones de alto riesgo: Personal sanitario, trabajadores de la industria del caucho, peluqueros, manipuladores de alimentos.

  • Antecedentes quirúrgicos: Niños o adultos con múltiples cirugías, especialmente con espina bífida o malformaciones urogenitales.

• Si se confirma o se sospecha que una persona es susceptible, se debe ACTIVAR protocolo de alergia al látex.

  Ver protocolo de alergia al látex

Cuidados especiales

• Se debe brindar información clara al paciente (y al familiar acompañante o representante legal) sobre el tipo de anestesia, la evolución y efectos esperados, así como de los posibles riesgos y complicaciones.

• Diligenciar y firmar el consentimiento informado una vez se ha corroborado que el paciente entiende la información suministrada y acepta las alternativas anestésicas posibles, las cuales pueden variar acorde con el criterio del anestesiólogo que realiza el procedimiento.

  Ver protocolo de consentimiento informado

Componentes de la valoración preanestésica

Clasificación NCEPOD

Código	Categoría	Descripción	Objetivo de tiempo para el procedimiento	Momento esperado	Ejemplo
1	Inmediata	Intervención inmediata para salvar la vida o un órgano. La continuación es simultánea con el tratamiento quirúrgico	Minutos después de que se decida planear el procedimiento	Realizar en la primera sala de cirugía disponible. Si es necesario, se deben posponer otros procedimientos con categorías ≥2	Intervención por ruptura de aneurisma de aorta
2	Urgente	Intervención para resolver condiciones de aparición aguda que pueden poner en peligro la vida, la integridad física o la supervivencia de órganos	Horas después de que se decida planear el procedimiento, una vez la reanimación inicial se ha completado	Se ejecuta dentro de una lista de urgencias, incluso durante la noche. Si es necesario, se deben posponer otros procedimientos con categorías ≥3	Apendicectomía
3	Prioritaria	Procedimiento para un paciente estable que requieren la intervención temprana para una condición que no es una amenaza inmediata a la vida, la integridad física o la supervivencia de un órgano	Días después de que se decida realizar el procedimiento	Se puede ejecutar dentro de un programa de cirugías prioritarias, durante la noche	Reducción y fijación de fractura cerrada
4	Electiva	Procedimiento programado	Planeado	Programación quirúrgica	Reemplazo articular primario

Fuente: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. www.ncepod.org.uk

Escala DASI

Escala para la determinación de la capacidad funcional.

Tabla No. 1: Estimación de la capacidad funcional (14)

#	Actividad	Valor Estimado
1	¿Puede Usted realizar sus actividades de autocuidado, tales como alimentarse, vestirse, bañarse, o usar el baño?	2,75
2	¿Puede Usted caminar dentro de su casa y alrededor de ésta?	1,75
3	¿Puede Usted caminar una o dos cuadras, sin pendiente?	2,75
4	¿Puede subir un tramo de escalones (ej: dos pisos de escaleras) sin detenerse?	5,50
5	¿Puede correr una pequeña distancia?	8,00
6	¿Puede realizar trabajos livianos en su casa tales como sacudir el polvo, o lavar platos?	2,70
7	¿Puede realizar trabajo moderado en su casa tal como pasar la aspiradora, barrer los pisos, o acarrear comestibles desde una tienda o mercado?	3,50
8	¿Puede realizar trabajo pesado en su casa tal como el fregado de piso, o levantar o desplazar muebles pesados?	8,00
9	¿Puede hacer trabajos en el jardín tales como rastrillar las hojas, desmalezar o empujar una cortadora de pasto?	4,50
10	¿Puede tener relaciones sexuales?	5,25
11	¿Puede participar en actividades recreacionales físicas de intensidad moderada como baile entretenido, zumba, jugar tenis (en dobles), jugar golf o lanzar pelotas?	6,00
12	¿Puede participar en deportes intensos (como natación, tenis individual, fútbol, baloncesto o esquí)?	7,50
PUNTAJE TOTAL SUMATORIO	DASI > 34: > 4 METS DASI 20 – 33: 3 – 4 METS DASI < 20: < 3 METS DASI < 10: < 2 METS	Cálculo VO2max = puntaje total DASI × 0.43 + 9.6 / METs = puntaje total DASI × 0.43 + 9.6 / 3.5

Fuente: Evaluación y Utilidad del Cuestionario DASI (Duke Activity Score Index)

Evaluación de la vía aérea

• Predictores de difícil ventilación con máscara facial:

  • Barba, ausencia de dientes, historia de ronquido o apnea obstructiva del sueño, protrusión mandibular limitada, distancia tiro-mentoniana disminuida, Mallampati 3–4, obesidad, antecedente de radiación en cuello, edad avanzada, género masculino.

• Predictores de difícil laringoscopia e intubación:

  • Apertura oral limitada, Mallampati 3–4, distancia tiro-mentoniana o esternomentoniana disminuida, protrusión mandibular limitada, arco dentario estrecho, limitación de la extensión de la cabeza o del cuello, cuello grueso, distensibilidad sub- mandibular disminuida (cicatrices, quemadura o radioterapia), historia previa de intubación difícil.

• Factores agravantes de impacto en el manejo de la vía aérea:

  • Riesgo aumentado de broncoaspiración, velocidad aumentada de desaturación y la tendencia al colapso de la vía aérea.

  • Poblaciones especiales: niños, embarazadas, obesos mórbidos, pacientes críticos o traumatizados.

  • Circunstancias logísticas adversas: falta de equipo, entrenamiento, personal de apoyo o locaciones remotas.

  • Predictores de difícil utilización de dispositivos supraglóticos o difícil acceso quiruúrgico a la vía aérea

• Predictores de difícil utilización de dispositivos supraglóticos de ventilación:

  • Apertura oral limitada, deformidad supra o extra-glótica (tumoral, hipertrofia amigdalina, radiación), patología glótica o sub- glótica, deformidad en flexión de columna cervical, obesidad, presión cricoidea, dentadura en mal estado, rotación intraoperatoria de la mesa quirúrgica, procedimientos en vía aérea o prolongados, género masculino.

• Predictores de difícil acceso quirúrgico a la vía aérea:

  • Cuello obeso o grueso, patología cervical anterior (tumoral, inflamatoria, irradiación), vía aérea desplazada, deformidad en flexión de columna cervical, edad < 8 años, género femenino.

Anatomía Facial / Cuello

Predictor	Hallazgo de Riesgo
Mallampati (Modificada)	Clase III o IV (no se ve paladar blando/úvula)
Distancia Tiromentoniana (Bellhouse&Dore)	< 6 cm (o 3 traveses de dedo)
Apertura Bucal (Distancia Interincisivos)	< 3-4 cm (o < 2 traveses de dedo)
Protrusión Mandibular	Clase B o C (incisivos inf. no pasan los sup.)
Distancia Esternomentoniana	< 12-13 cm
Movilidad Cervical (Patil Aldreti)	Extensión < 35° o limitación
Circunferencia Cuello	> 40-43 cm

Ventilación (OBESE)

Predictor	Hallazgo de Riesgo
Obesidad/IMC	IMC > 26-30 kg/m²
Barba	Presente
SAOS/Ronquido	Historia de apnea del sueño
Edad	> 55 años
Edentulismo	Falta de dientes

Historia/Otros

Predictor	Hallazgo de Riesgo
Antecedentes de VAD	Historia previa de intubación difícil
Test de la mordida	Clase II o III

Fuente: Update on difficult airway management

Evaluación de paraclínicos prequirúrgicos

• En caso de documentar hallazgos relevantes en la historia clínica o en el examen físico del paciente considere la solicitud de paraclínicos mediante la historia clínica electrónica.

• La decisión de solicitar paraclínicos es individualizada a cada caso, para confirmar un diagnóstico, determinar el estado de una patología coexistente o determinar el efecto terapéutico o los efectos secundarios de un medicamento, por tanto, aquellos que no se sustenten en hallazgos de la historia clínica o el examen físico no son costo-efectivos, no confieren protección medicolegal y en algunas ocasiones pueden llegar a ser peligrosos para los pacientes. (9)

• Utilice la herramienta de solicitud de exámenes paraclínicos en la evaluación preanestésica como una guía de los posibles exámenes complementarios a solicitar (ver tabla No. 2)

Tabla No. 3: Indicaciones de Pruebas Preoperatorias Basadas en Evidencia (8)(11)(13)

Prueba	Cirugía menor: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía menor: ASA ≥III (Alto riesgo)	Cirugía intermedia: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía intermedia: ASA ≥III (Alto riesgo)	Cirugía mayor: ASA I–II (Bajo riesgo)	Cirugía mayor: ASA ≥III (Alto riesgo)	Indicaciones clínicas adicionales (siempre solicitar)	Clase	Nivel	Fundamento guía (NICE / AHA-ACC / ESC)
Hemograma	No	Solo si anemia o sangrado	Si sangrado esperado	Sí	Sí	Sí	Anemia sospechada, cáncer, ERC, pérdida sanguínea >500 ml, neonatos en cirugía mayor	IIa	C-LD	NICE NG45 + Patient Blood Management ESC
Creatinina/Electrolitos	No	Comorbilidades	>65 años o HTA/DM	Sí	Según edad/comorbilidad	Sí	ERC, diuréticos, IECA/ARA-II, contraste IV, cirugía mayor	I	C-LD	ESC evaluación renal dirigida
Coagulación (PT/INR, aPTT)	No	No	No	No	No	No	Anticoagulación, hepatopatía, sangrado inexplicado, cirugía alto riesgo hemorrágico	I	C-LD	No screening rutinario (ASA/AHA/NICE)
Glicemia/HbA1c	No	Si diabetes	>45-50 años u obesidad	Sí	Según riesgo	Sí	Diabetes conocida/sospecha, corticoides, obesidad	I	C-LD	Control glucémico reduce complicaciones
Perfil hepático	No	Sí	No	Sí	No	Sí	Cirrosis, alcoholismo, cirugía hepatobiliar	—	—	Indicación clínica selectiva
Rx de Tórax	No	No	No	No	No	No	Síntomas cardiopulmonares agudos	IIa	B-R	ESC / AHA evaluación dirigida
Espirometría	No	No	No	No	No	No	Resección pulmonar	IIb	C-LD	ESC / AHA evaluación dirigida
Grupo sanguíneo/Reserva	No	No	Según riesgo	Según riesgo	Sí	Sí	Procedimientos con riesgo transfusional significativo	**	**	Patient Blood Management ESC - Programa de ahorro de sangre
BNP/NT-proBNP o Troponina	No	No	Considerar ≥65 o factores CV	Si es riesgo CV	Considerar ≥65 o factores CV	Sí	Cardiopatía conocida, DASI < 34, signos clínicos de falla cardíaca, RCRI ≥ 1 y resultados modificarían manejo	IIa	B-R	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Electrocardiograma	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Enfermedad CV conocida, enfermedad coronaria, arritmia, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad cardíaca estructural. Considerar ≥65 o factores CV: HTA - DM - Enfermedad coronaria - Obesidad	I	B-NR	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Carga Viral y recuento de CD4	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Antecedente de VIH en terapia antirretroviral	**	**	Indicación clínica selectiva
Perfil tiroideo TSH - T4L	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Antecedente hipotiroidismo	**	**	Indicación clínica selectiva
Ecocardiograma transtorácico	No	Si indicación	No	Si indicación	Si indicación	Si indicación	Enfermedad CV conocida o síntomas de deterioro, disnea nueva, hipertensión pulmonar sospechada, IC no diagnosticada, enfermedad cardíaca estructural / Soplo sugestivo de valvulopatía moderada-severa, antecedente quimioterapia? y resultados modificarían manejo	I	B-NR	Estratificación cardiovascular ESC/AHA
Ecocardiograma con estrés o Prueba de esfuerzo	No	No	No	Si indicación	Si indicación	Si indicación	Capacidad funcional pobre (DASI < 34) + RCRI ≥2 + cirugía alto riesgo. Cirugía de alto riesgo: < 4 MET y tener al menos un factor de riesgo clínico (enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio, disfunción renal o diabetes insulinodependiente)	IIb	B-R	Estratificación cardiovascular ESC/AHA

Fuente: Elaboración propia

Clasificación de estado físico ASA

Determina la mortalidad relacionada con el acto anestésico.

Tabla No. 4: Factores usados en la estratificación del riesgo cardiovascular - ASA-PS (2)(19)

ASA I – mortalidad perioperatoria 0 a 0.3 % - bajo riesgo anestésico basal

Paciente sano: Sin alteración orgánica, fisiológica o psíquica. Un paciente en forma, no obeso, no fumador sin enfermedad subyacente y buena tolerancia al ejercicio.

El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica. |

ASA II – mortalidad perioperatoria 0.3 a 1.4 % - bajo riesgo anestésico basal

Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología:

• Paciente sin limitaciones funcionales
• Tabaquismo activo, consumo social de alcohol
• Enfermedad bien controlada: Hipertensión arterial, Asma bronquial, Anemia, Diabetes, obesidad con un IMC de 30-39, OSA leve/moderada con CPAP
• El embarazo normal se clasifica mínimo ASA II (cambios fisiológicos significativos)

ASA III – mortalidad perioperatoria 1.8 – 5.4 % - riesgo intermedio / requiere optimización

Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología que es grave pero no pone en peligro su vida, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad.

• Alguna limitación funcional debido a enfermedad(es) moderada/grave mal controlada - DM/HTA mal controladas - Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)
• Obesidad mórbida con IMC 40 o superior, Cirrosis compensada, hepatitis activa, dependencia alcohólica, OSA severa, Enfermedad renal en etapa terminal sometida a diálisis regular, Abuso de sustancias
• Marcapasos implantado o antecedentes remotos de evento isquémico coronario o intracerebral (no en los últimos 3 meses) – Angina, FEVI moderadamente reducida, ICC NYHA II–III, ERC en diálisis, IAM/ACV/TEP >3 meses

ASA IV – mortalidad perioperatoria 7.8 – 25.9 % - alto riesgo / manejo avanzado. UCI probable

Alteraciones sistémicas graves que “amenazan constantemente la vida” del paciente, no siempre corregible con la intervención.

• Limitaciones funcionales sustanciales debido a enfermedades graves que amenazan la vida, como un evento isquémico coronario o intracerebral en los últimos 3 meses, isquemia activa, valvulopatía severa, FEVI severamente reducida, ICC NYHA IV, shock, sepsis, CID, SDRA, ERC sin diálisis regular, cirrosis descompensada, deterioro cognitivo severo, Coagulopatía en curso, Disfunción severa del órgano final (cardíaco, pulmonar, renal)
• Angina inestable
• Enfermedad respiratoria incapacitante
• Insuficiencia hepatorrenal

ASA V – mortalidad perioperatoria 9.4 – 57.8 %

Paciente en coma o moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida.

• Aneurisma roto
• Trauma multisistémico
• Hemorragia intracraneal extensa con efecto de masa
• Isquemia intestinal con falla multiorgánica

ASA VI – mortalidad perioperatoria 100 %

Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se están adquiriendo para el trasplante en otro paciente

Fuente: Adaptado de la American Society of Anesthesiologists - ASA Physical Status Classification System - https:// www.asahq.org

Precaución

Si se trata de una urgencia se añade ‘U’ a la clase de riesgo.

Índice de fragilidad

Es una herramienta de cribado preoperatorio rápida (5 ítems) para evaluar la fragilidad, predecir un riesgo 4 veces mayor de complicaciones postquirúrgicas en adultos mayores

Tabla No. 5: Estimación de Fragilidad con Cuestionario FRAIL (Auto-reporte) (15)

Componente	Ítem / Pregunta	Criterio (1 punto si cumple)
Fatiga	¿Se siente cansado?	Responde “Sí” a la fatiga durante la mayor parte del tiempo.
Resistencia	¿Es incapaz de subir un piso de escalera?	Dificultad para subir un piso de escaleras sin ayuda.
Aeróbica	¿Es incapaz de caminar una cuadra/manzana?	Dificultad para caminar una cuadra sin ayuda.
Illness (Enfermedades)	¿Tiene más de 5 enfermedades crónicas?	Padece más de 5 enfermedades (HTA, diabetes, cáncer, ICC, etc.).
Loss of Weight (Pérdida de peso)	¿Ha perdido más del 5% del peso en los últimos 6 meses?	Pérdida involuntaria del peso en los últimos 6 meses.
Puntuación		0: Robusto · 1–2: Prefrágil · >2: Frágil

Fuente: Índice de FRAIL como predictor de complicaciones postquirúrgicas en pacientes ancianos

Riesgo quirúrgico por sangrado

• Determine el riesgo quirúrgico con base en el tipo de cirugía o intervención programada (ver tabla No. 5 y No. 6)

Tabla No. 6: Estimación del riesgo quirúrgico acorde con el tipo de cirugía o intervención (6)

Riesgo mínimo (< 0 %) Sangrado < 100 ml	Riesgo hemorrágico bajo / moderado (0 – 2 %) Sangrado entre 100 – 1000 ml	Alto Riesgo Hemorrágico (> 2 %) Sangrado > 1000 ml
Procedimientos dermatológicos menores Cirugía de catarata Procedimientos odontológicos menores (extracciones simples, limpiezas, restauraciones) Implante de marcapasos o DAI Procedimientos diagnósticos sin biopsia	Artroscopia Biopsias cutáneas o ganglionares Cirugía mano/pie Coronariografía (radial menor riesgo) Endoscopia digestiva + biopsia, Colonoscopia ± biopsia, Broncoscopia ± biopsia Histerectomía abdominal Colecistectomía laparoscópica, esplenectomía, reparación de hernia hiatal, Herniorrafia Cirugía hemorroidal Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de seno Carótida (en pacientes asintomáticos) Reparación endovascular de aneurisma, Angioplastia arterial periférica Neurocirugía menor, Ginecológica menor, Ortopédica menor, Urológica menor, Intratorácica menor - Trasplante renal	Cirugía mayor con amplia lesión tisular Cirugía oncológica (pulmón, esófago, gástrica, colon, hepatobiliar, páncreas) Cirugía aórtica y vascular mayor Cirugía pancreática-duodenal – resección hepática Cirugía cardiaca, intracraneal o espinal Cirugía pancreática Revascularización abierta de miembros inferiores Resección intestinal PEG / CPRE Ortopedia mayor (reemplazos articulares) Cirugía torácica mayor Urológica/GI con anastomosis RTU próstata, resección vesical, ablación tumoral Nefrectomía/biopsia renal Esafogectomía Reparación de perforación intestinal Resección adrenal / Cistectomía total Trasplante hepático - pulmonar

Fuente: The surgical mortality probability model: derivation and validation of a simple risk prediction in rule for noncardiac surgery - Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Nota

la estimación del riesgo quirúrgico es una aproximación de riesgo de muerte cardiovascular e infarto cardiaco a 30 días que toma en cuenta solamente la intervención quirúrgica específica y resta importancia a las comorbilidades del paciente asociado al riesgo hemorrágico

Escala STOP-BANG

Determinar escala de riesgo en Apnea Obstructiva del sueño

• Escala superior a 3, solicitud de ecocardiograma transtorácico para descartar Hipertensión pulmonar mediante ecocardiograma previo a programación de procedimiento No Urgente. Si cuenta con CPAP, solicitar llevar a institución en ámbito ambulatorio

Tabla No. 7: Escala STOP-BANG (13)

STOP - BANG	SI	NO
¿Ronca usted fuerte (más fuerte que cuando habla o lo suficientemente fuerte como para ser escuchado a través de puertas cerradas)?	1	0
¿A menudo se siente cansado, fatigado o somnoliento durante el día?	1	0
¿Alguien le ha observado dejar de respirar mientras duerme?	1	0
¿Tiene usted o está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta?	1	0
¿IMC > 30 kg/m² (o 35 kg/m²)?	1	0
¿Tiene más de 50 años?	1	0
¿Circunferencia del cuello > 40 cm?	1	0
Género: ¿masculino?	1	0
PUNTUACIÓN
0-2: Riesgo bajo (4.1%)
3-4: Riesgo intermedio (13.8%)
5-8: Alto riesgo (30.1% a 94%)

Fuente: ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery

Estratificación del riesgo cardiovascular

• Determine la condición actual cardiovascular del paciente según la tabla de factores para la estratificación cardiovascular (ver tabla No. 8) (7)

Tabla No. 8: Factores usados en la estratificación del riesgo cardiovascular (8)

Modelo ACS - NSQIP: Estima la probabilidad de 19 complicaciones postoperatorias y mortalidad dentro de los 30 días	Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de Lee (RCRI): riesgo de complicaciones cardíacas mayores (MACE) en cirugía no cardíaca	AUB-HAS2 (muerte, infarto, ACV) en los 30 días posteriores a cirugías no cardíacas
Dependencia funcional Estado físico ASA Creatinina sérica > 1.5 mg/dL Edad Tipo de cirugía Herramienta de Colegio Americano de Cirujanos	Cirugía de alto riesgo Cardiopatía isquémica Antecedente de falla cardiaca congestiva Antecedente de enfermedad cerebrovascular Uso de insulina Creatinina sérica > 2.0 mg/dL 0 puntos (Clase I): Riesgo bajo (< 0.4% de MACE). 1 punto (Clase II): Riesgo bajo ($0.9% - 1.3 % de MACE). 2 puntos (Clase III): Riesgo moderado (4% - 7% de MACE). 3 puntos (Clase IV): Riesgo alto (>9 - 11% de MACE).	Historia de enfermedad Cardiovascular Síntomas de enfermedad cardiaca (Angina o disnea) Edad mayor de 75 años Anemia (Hemoglobina < 12gr/dL) Cirugía Vascular Cirugía de emergencia Riesgo bajo (0-1 pts): Baja probabilidad de eventos < 0.5-3% Riesgo intermedio (2-3 pts): Probabilidad moderada (aprox 3 – 10%) Riesgo Alto (>3pts): Alta probabilidad de eventos (>10%)

Fuente: Perioperative protocol Institute for Clinical Systems Improvement

Clasificación de riesgo tromboembólico

• Fundamental para decidir suspensión vs continuación, días de interrupción (DOAC/VKA), Necesidad de heparina puente (bridging):

• Alto TEV + bajo sangrado ’ considerar bridging

• Bajo TEV + alto sangrado ’ evitar bridging - suspender

• La escala Caprini es una herramienta validada para evaluar el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) en pacientes quirúrgicos y hospitalizados, asignando puntos según factores de riesgo (edad, tipo de cirugía, historial, etc.)

Tabla No. 9: Escala Caprini – ejemplos clave (13)

Puntuación	Criterios
1 punto	Edad 40-60, cirugía menor, varices, obesidad (IMC > 25), anticonceptivos, infecciones
2 puntos	Edad 60-74, cirugía mayor (>45 min), cirugía mayor, artroscopia, cirugía laparoscópica, encamamiento > 72h
3 puntos	Edad > 75, cáncer, cirugía ortopédica mayor, antecedentes de TEV, cáncer activo, Factor V Leiden, anticoagulante lúpico
5 puntos	Accidente cerebrovascular menor a 1 mes, cirugía de reemplazo articular (Artroplastia), trauma o lesión medular
PUNTUACIÓN	0–1 puntos (Riesgo muy bajo): Deambulación temprana 2 puntos (Riesgo bajo): Deambulación temprana, considerar profilaxis mecánica (dispositivo de compresión secuencial – DCS) 3–4 puntos (Riesgo moderado): Profilaxis farmacológica (heparina/HBPM) + opcionalmente mecánica. ≥5 puntos (Riesgo alto): Profilaxis farmacológica (HBPM) + mecánica, a menudo prolongada tras el alta

Fuente: 2022 ESC Guidelines

• Recomendaciones ISTH para estimar duración de suspensión de anticoagulantes

Tabla No. 10: Estratificación específica por procedimiento de riesgo de tromboembolismo arterial –ATE– o tromboembolismo venoso –TEV (19)

Categoría de riesgo	Válvula cardiaca mecánica	Fibrilación auricular	TEV
Alto (>10%/año ATE o >10%/mes TEV)	• Cualquier válvula mitral mecánica • Válvula “caged-ball” o disco basculante en posición mitral o aórtica • ACV/AIT < 3 meses	• CHA₂DS₂-VASc ≥ 7 • CHADS₂ 5–6 • ACV/AIT < 3 meses • Cardiopatía reumática	• TEV reciente (< 3 meses, especialmente 1 mes) • Trombofilia severa (déficit proteína C/S/antitrombina, FV Leiden homocigoto, mutación protrombina homocigota o combinada) • Anticuerpos antifosfolípidos • Filtro cava • Cáncer activo de alto riesgo
Moderado (4–10%/año ATE o 4–10%/mes TEV)	Válvula aórtica bivalva + factores mayores de ACV	• CHA₂DS₂-VASc 5–6 • CHADS₂ 3–4	• TEV en 3–12 meses • TEV recurrente • Trombofilia no severa (heterocigoto) • Cáncer activo o reciente
Bajo (< 4%/año ATE o < 2%/mes TEV)	• Válvula aórtica bivalva sin factores de riesgo	• CHA₂DS₂-VASc 1–4 • CHADS₂ 0–2 sin ACV/AIT previo	• TEV > 12 meses

Fuente: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Tabla No. 11: Cuadro de decisiones en caso de definir suspender terapia (19)

Grupo	Riesgo hemorrágico Bajo / moderado	Alto riesgo hemorrágico
Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán (inhibidores factor Xa - DOAC)	Suspender 1 días previo (2 a 3 vidas medias)	Suspender 2 días previo (4 a 5 vidas medias)
Dabigatrán (inhibidor trombina): ClCr ≥ 50 mL/min	Suspender 1 días previo	Suspender 2 días previo
Dabigatrán (inhibidor trombina): ClCr < 50 mL/min	Suspender 2 días previo	Suspender 4 días previo
Antagonista vitamina K (Warfarina): bridging solo si alto riesgo tromboembólico	Suspender 5 días previo, iniciar Heparina de bajo peso molecular 1mg/kg (o acorde a función renal), suspender 24 horas previo	Suspender 5 días previo, iniciar Heparina de bajo peso molecular 1mg/kg (o acorde a función renal), suspender 24 horas previo
ASA	Continuar	Individualizar
Clopidogrel	Suspender 5 días previo	Suspender 5 días previo
Ticagrelor	Suspender 3 a 5 días previo	Suspender 3 a 5 días previo
Prasugrel	Suspender 7 a 10 días previo	Suspender 7 a 10 días previo

Fuente: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline

Escala ARISCAT

• Herramienta validada para predecir complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) - como insuficiencia respiratoria, neumonía, broncoespasmo y atelectasias— basándose en 7 factores

Tabla No. 12: Escala ARISCAT (8)

COMPONENTE	MEDIDA
Edad	≤50 (0), 51-80 (+3), >80 (+16).
SpO₂ Preoperatorio:	>96% (0), 91 – 95% (+8), ≤ 90% (+24).
Infección respiratoria en el último mes	No (0), Sí (+17).
Anemia Preoperatoria (Hb < 10 g/dL)	No (0), Sí (+11).
Incisión Quirúrgica	Periférica (0), Abdominal superior (+15), Intratorácica (+24).
Duración de la Cirugía	< 2 horas (0), 2-3 horas (+16), >3 horas (+23).
Procedimiento de Emergencia	No (0), Sí (+8).
PUNTUACIÓN	Bajo: < 26 pts Intermedio: 26 – 44 pts Alto >45 pts: Riesgo significativo de complicaciones graves, ventilación mecánica postoperatoria, aumentando la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

Fuente: Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery

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